Mensverbetering zet vragen naar doel en grenzen van de geneeskunde op scherp

Civis Mundi Digitaal #20

door Koo van der Wal

Mensverbetering zet vragen naar doel en grenzen van de geneeskunde op scherp

Koo van der Wal*

Bespreking van: Prof. dr. Maartje H.N. Schermer, Van genezen tot verbeteren? Oratie EUR 2012.

Van de hoofdredacteur van Civis Mundi, mijn goede collega Wim Couwenberg, had ik het verzoek gekregen de oratie van Maartje Schermer `Van genezen naar verbeteren?’ te bespreken. Nu heb ik door de tijd heen al heel wat boeken gerecenseerd, maar nooit een oratie. Dat bleek, toen ik me er aan zette, een vak apart. Een boek, ik bedoel dan een wetenschappelijke publicatie, is een samenhangend en min of meer uitvoerig gedocumenteerd betoog. Er worden, als het goed is tenminste, geen beweringen gedaan die dan niet nader onderbouwd worden. Is dat wel zo, dan is dat een goede grond voor een minder positief eindoordeel.

Nogal anders ligt de zaak bij een oratie. Doorgaans is het een verhaal waarin de nieuwe hoogleraar zich presenteert als vertegewoordiger van een bepaalde benaderingswijze of stroming op het vakgebied in kwestie. Echter al vanwege de beperkte ruimte kan zo’n positiebepaling meer aangeduid dan onderbouwd worden. Dat zal dus in meer uitgewerkte vorm moeten gebeuren in volgende publicaties, die ook inderdaad in de oratie in het uitzicht gesteld worden. Oraties hebben, anders gezegd, daarom ook vaak een programmatisch karakter, formuleren vormen van problematiek en onderzoekslijnen, waarvan de spreker c.q. schrijver aankondigt er aan te zullen werken. Vaak kan men bij een oratie dan ook weinig anders doen dan die programmapunten als ook de positionering in het vakgebied, eventueel met zekere twijfels, ter kennis te nemen, maar de nieuwe collega het voordeel van de twijfel te geven en het oordeel tot het verschijnen van meer uitgewerkte pennenvruchten op te schorten. Ziedaar de reden dat een recensie van een oratie die meer is dan een aankondiging een premature zaak lijkt te zijn.

Revolutionering geneeskunde stelt medische professie voor precedentloze vragen

Toch wil ik mij niet aan de toezegging aan collega Couwenberg onttrekken. En wel om meer dan één reden. Allereerst vanwege het onderwerp dat in de oratie aan de orde wordt gesteld. Het is een open deur, maar daarom niet minder waar, dat de moderne bio-  en medische technologie de geneeskunde gerevolutioneerd heeft en nog voortdurend revolutioneert, waardoor die geneeskunde, maar niet minder de samenleving als geheel, voor precedentloze vragen wordt gesteld. Ofwel die vragen waren er al wel maar hebben nu nieuwe dimensies gekregen. Het thema van de `mensverbetering’ zet op die manier vragen als die naar het doel en de grenzen van de geneeskunde op scherp. En het is goed (eigenlijk onvermijdelijk) dat die vragen in het kader van de medische studie aan de orde komen, als ook dat daar in het belang van de publieke discussie stelselmatig over wordt nagedacht, zoals Schermer terecht zegt.

Deze vragen, en dat is een tweede reden, liggen op een ander vlak dan dat van het geneeskundig onderzoek en handelen. Het zijn filosofische kwesties, die een eigen bijzondere wijze van benadering vereisen. Terecht is Schermer er dan ook trots op dat binnen de medische opleiding ruimte is voor filosofie van de geneeskunde en op de totstandkoming van een  Minor Ethiek in de gezondheidszorg, "waarin we studenten van diverse faculteiten laten zien dat ons vak zowel heel erg leuk áls heel erg moeilijk is"(p. 25). Misschien mag ik er even tussendoor vermelden dat ik met Hugo Verbrugh en mijn beide al overleden collega’s Douwe Tiemersma en Frans de Jong aan de wieg gestaan heb van een eerste toen nog facultatieve invoering van onderdelen filosofie van de geneeskunde in het Rotterdamse medische curriculum.

Patstelling tussen transhumanisten en bioconservatieven doorbreken

Het betoog van de oratie komt mij in het algemeen als heel evenwichtig en genuanceerd voor. Schermer gaat niet mee met de soms haast onbekookt euforische uitspraken over de vergezichten van stormachtige ontwikkelingen in onder meer de genetica en de informatietechnologie, met gebruikmaking waarvan de mens nu zelf "de ultieme grondstof voor de meest stoutmoedige kunststukken wordt" (Jos de Mul). Anderzijds is zij realistisch genoeg om te zien dat allerlei vormen van `verbetering’ allang geaccepteerde praktijk zijn. Een belangrijke idee, zo niet de basisidee van de oratie, lijkt mij dan ook dat Schermer de `patpositie’, zoals zij het zelf noemt, in het enhancementdebat wil doorbreken, tussen de `transhumanisten en liberaal-utilistische bioethici’ aan de ene kant en de `bioconservatieven’ aan de andere kant. Daarbij bewandelt zij, voor zover ik zien kan, twee wegen: enerzijds de meer algemene en direct filosofische, door te laten zien dat hier sprake is van twee denkkaders die, indien reserveloos toegepast, ideologische trekken vertonen. En anderzijds door de zwart-wit-tegenstelling (voor of tegen enhancement), waarin men blijft hangen door alleen algemene argumenten te gebruiken, te doorbreken door te focussen op specifieke vormen van `verbetering’, ofwel door te `specificeren en te differentiëren’, zoals zij het zelf aanduidt.

Wat het eerste punt betreft maakt Schermer in navolging van Ainslie onderscheid tussen twee vormen van ethiek, die respectievelijk cirkelen rond de vragen `wat moeten we doen?’ en `hoe moeten we leven?’ (in dit verband aangeduid als `beleidsgerichte ethiek’ en `bioethiek van het dagelijks leven’). Afgezien ervan dat in mijn ogen laatstgenoemde term niet erg gelukkig is (de vaak gebruikte term `bestaansethiek lijkt mij dan beter), vroeg ik mij af of dit onderscheid van vormen van ethiek geen heruitgave is van het klassieke onderscheid van deontologische en teleologische ethiek. Waarom dan niet aangeknoopt bij die discussie? Waarschijnlijk speelt hier de sterk Angelsaksische oriëntering van de oratie een rol (de literatuurlijst vermeldt overwegend Engelstalige literatuur, waardoor voorbijgegaan wordt aan interessante discussies in het Duitse en Franse taalgebied).

Drie onderzoeksvragen als programma aangekondigd

Een oratie heeft, zoals al opgemerkt, een sterk programmatisch karakter. Schermer kondigt drie thema’s voor verder onderzoek aan, respectievelijk rond de vragen: `hoe verhoudt de geneeskunde zich tot enhancement?’, `welke opvattingen van een goed leven bepalen de enhancement discussie, met andere woorden: wat willen we precies verbeteren?’ en `hoe gaan we om met de achterkant van de maakbaarheid?’

Onder het hoofd van ieder van die thema’s c.q. vragen staan passages waarin wel al zekere lijnen te onderkennen zijn, bijv. als er onderscheid gemaakt wordt tussen geneeskunde in de strikte zin en `verbeterkunde’, d.w.z. het verbeteren van het functioneren van gezonde, `normale’ mensen zoals in de cosmetische chirurgie en de sportgeneeskunde. Maar het blijft, nogmaals begrijpelijk in het kader van een oratie, vaak bij het signaleren van problemen, zoals of en in welke mate veroudering een `ziekte’ is, met daarbij weer een open oog voor daaraan verbonden, vooral in het maatschappelijke vlak gelegen negatieve aspecten.

Zeer belangrijk is uiteraard de passage met betrekking tot de vraag `verbetering van wat?’. Schermer opteert, terecht naar mijn mening, voor de benadering dat verbetering van capaciteiten en functies in het teken dient te staan van een bijdrage aan een beter leven. Maar de oratie bevat tegelijk al een aantal hints over de verschillende aspecten die hierbij in het geding zijn. En onder ethisch gezichtspunt is bijv. de uitspraak interessant "of  het mogelijk is om ook houdingen of deugden een plek te geven in theorieën van welzijn. In hoeverre zijn het vermogen tot tevredenheid of dankbaarheid eigenschappen die een leven beter maken?" En weer zal de toekomst het moeten leren. Een heel wezenlijke vraag tenslotte is die naar de achterkant en grenzen van de maakbaarheid. Wat onder meer inhoudt dat aandacht besteed wordt aan de "risico’s en nieuwe problemen die technologie - ook succesvolle technologie! - vaak óók met zich meebrengt".

De oratie als geheel, nogmaals, maakt een afgewogen en genuanceerde indruk. Er worden duidelijke onderzoeksvragen gesteld en uit de beschrijving ervan spreekt een ontwikkeld probleembewustzijn. Uiteraard kunnen niet alle aspecten van een (complexe) problematiek als de onderhavige in het bestek van een oratie aan de orde gesteld worden, zelfs niet in alleen maar signalerende vorm. Van mijn kant wil ik twee punten noemen die in de oratie niet of hooguit in het voorbijgaan genoemd worden. Zo wordt even aangestipt dat er een discussie ontstaan is rond het verbeteren van morele capaciteiten van mensen, zoals empathie, maar daar blijft het bij. Toch zijn het kwesties die het m.i. verdienen in de discussie rond `mensverbetering’ aandacht te krijgen.

Probleem: onbalans tussen cognitieve en affectieve vermogens vergroot door mensverbetering

Het eerste punt betreft de toch al problematische constitutie van de mens die bij `verbetering’ tot nog aanzienlijk grotere problemen zou kunnen leiden dan nu al het geval is. Dat de cognitieve vermogens van de mens en zijn affectieve en motivationele structuur nogal eens bij elkaar uit de pas lopen is al een oud inzicht. Noemde Hume de rede al niet een slaaf van de affecten en betitelde Nietzsche de mens niet als het `niet vastgestelde dier’? In diezelfde richting wijst een gedachtegang van de Amerikaanse neurofysioloog Paul MacLean, waarbij auteurs als Arthur Koestler en Piet Vroon zich hebben aangesloten. In die optiek is de mens het onevenwichtige wezen dat zowel uiterlijk, met betrekking tot de omgeving, als vooral ook innerlijk, wat de verhouding tussen de verschillende geestesfuncties betreft, niet in balans is. Enerzijds maakt dat de mens `open’ voor allerlei mogelijkheden om zijn eigen bestaan vorm te geven. Anderzijds maakt het hem door de onbalans van intellect en affecten vatbaar voor zeer `irrationeel’ en destructief (bijv. disproportioneel agressief) gedrag. De menselijke creativiteit en pathologie zijn met andere woorden keerzijden van dezelfde medaille.

In de visie van de zojuist genoemde auteurs is het proces van menswording gekenmerkt door een explosieve groei van de neocortex, waarbij de natuur verzuimd heeft te zorgen voor een goede coördinatie van de nieuwe en de `archaïsche’, in de hersenstam gelokaliseerde hersendelen. Er is, anders gezegd, onvoldoende verticale integratie. Onze geest is op die manier geen samenhangend geheel, maar een `federatie’ in de woorden van Vroon van drie verschillende systemen, te weten die van de insticten, de emoties en van het denken. Kortom, onze geest wordt bestuurd door het `triumviraat’ van een reptielen-, een zoogdieren- en een mensenbrein. Opnieuw treedt daarmee een kloof tussen de het handelen aansturende emoties en driften en het denken aan het licht. En het gewicht van die discrepantie neemt toe naarmate het denken producten genereert waarop de emotionaliteit niet is afgestemd. Een andere manier om naar hetzelfde feit te verwijzen is het vaak genoemde nahinken van de morele en culturele ontwikkeling van de mens bij de technische. De mens blijft achter bij zijn eigen creaties, is `antiquiert’ zoals Günther Anders het noemde.

Als deze onbalans tussen de cognitieve en de affectieve en motivationele vermogens van de mens nu al onrustbarende proporties aangenomen heeft, dreigt die onbalans nog eens (sterk) vergroot te worden door de `verbetering’ van de mens die in de eerste plaats zijn cognitieve en handelingsmogelijkheden zal betreffen. De mens loopt kortom een stevig risico een nog veel onberekenbaarder en gevaarlijker wezen te worden dan hij nu al is.

Boven werd al even aangeroerd dat de mens niet alleen een innerlijk, maar ook met betrekking tot zijn omgeving onevenwichtig wezen is. Eén van de aspecten daarvan is dat hij één of meer maten te groot geworden is voor zijn natuurlijke omgeving. Hij heeft zijn natuurlijke vijanden of mededingers grotendeels uitgeschakeld en heeft zo een bevolkingsexplosie veroorzaakt, zoals die ook van exoten bekend is die in een ecologisch systeem terecht komen dat niet over middelen beschikt om hun weerwerk te leveren. Doorgaans loopt het met zo’n soort na een fase van exponentiële groei slecht af omdat het zijn eigen bestaansvoorwaarden vernietigt.

Reeds de huidige mens is behoorlijk bezig om met Jared Diamond te spreken zo’n `ecologische suïcide’ te plegen; men denke aan de klimaatproblematiek, de achteruithollende biodiversiteit, de uitputting van de natuurlijke hulpbronnen, het dreigende voedseltekort, enz. De `mensverbetering’ met bijv. verlengde levensduur zal aan dit proces van toenemende druk op onze bestaansvoorwaarden alleen maar een krachtige nieuwe impuls geven.

Tenslotte is het project van de `mensverbetering’ ook in die zin onderdeel van het `project van de moderniteit’ dat het het antropocentrisme van dat laatste spiegelt, d.w.z. dat het moderne menselijke handelen in de sleutel staat van het eenzijdig bevorderen van menselijke behoeften en wensen. Ook dat zou onderdeel van een reflectie op het project van de `mensverbetering’ moeten zijn, hoe het in een redelijke verhouding tot de bescherming van de belangen van onze medeschepselen op deze planeet zou kunnen worden gebracht.

Het valt te hopen dat de oratie van Schermer en de in uitzicht gestelde publicaties zullen stimuleren tot een bredere discussie met betrekking tot het thema van de `mensverbetering’.

*Koo van der Wal, em. hoogleraar wijsbegeerte aan de EUR