Winstuitkering in de zorg, een vloek of een zegen?

Civis Mundi Digitaal #68

door Maarten Rutgers

Financiering ziekenhuizen weer ter discussie

Recent verscheen een drietal rapporten^[1] dat onder meer laat zien dat de exploitatieresultaten van de ziekenhuizen niet om over naar huis te schrijven zijn. De Universitaire Medische Centra doen het goed met een meer dan gemiddelde rentabiliteit. Voor de andere ziekenhuizen ligt dat op minder dan gemiddeld. Natuurlijk wordt er in de rapportages gezocht naar verklaringen. De Hoofdlijnenakkoorden van de laatste jaren, sinds 2012, hebben de groei van de totale ziekenhuiskosten afgeremd, de doelmatigheid bevorderd, maar nu lijkt de rek er uit. Er is met name sprake van een stijging van de personeelskosten en de patiëntgebonden kosten. Het eerste hangt grotendeels samen met personeelstekorten, waardoor duur personeel via derden moet worden ingehuurd. Een gevolg van enkele jaren nauwelijks of geen aandacht besteden aan opleidingen en derhalve een zeer kleine aanwas van nieuwe medewerkers. Bij de patiëntgebonden kosten zijn het vooral de kosten van geneesmiddelen die een rol spelen. In de rapporten wordt gewezen op de stevige investeringsbehoefte de komende jaren, na enkele jaren van lage investeringen. Als oplossing voor het rentabiliteitsvraagstuk wordt gewezen op mogelijkheden om meer medewerkers op te leiden, nog doelmatiger te gaan werken, meer samenwerking te zoeken etc. Dit laatste gebeurt al hier en daar, meestal op kwaliteitsgronden, en heeft in de zorg de toekomst^[2]. De suggestie van het vormen van ‘shared service centers’ is niet nieuw, maar nog weinig beproefd. Het effect van dit alles op de financiën moet worden afgewacht.

Het is de vraag in hoeverre hiermee de – geschat grote - investeringsbehoefte voor de komende periode wordt opgelost. Het is niet verwonderlijk dat met dergelijke berichten de wat stilgevallen discussie over de financiering van ziekenhuizen weer op gang zal komen. Het is de laatste jaren al moeilijker geworden leningen af te sluiten bij banken. Toen besloten werd dat het volledige bedrijfsrisico door de zorginstellingen zelf gedragen moest worden, zorgde dit meteen voor andere eisen van bancaire instellingen. Gevolg, er moesten grotere reserves worden aangehouden en de solvabiliteit moest verhoogd. Kortom, meerjarenbegrotingen, budgetdiscipline en positieve bedrijfsresultaten waren noodzakelijk om in gesprek te kunnen gaan en te blijven met de bank. Een eerste discussie over deze gang van zaken kwam van de politiek. Niet iedereen, zowel in de politiek als in de gezondheidszorg, had zich in voldoende mate gerealiseerd dat zorginkoop risico’s inhoudt voor zorginstellingen en dat het loslaten van garantieregelingen van de overheid voor de bouw en instandhouding van gebouwen zeer ingrijpend was. Ja, het eigen bedrijfsrisico voelen hoort bij marktwerking en voert nu eenmaal tot een ander financieel gedrag. Er ontstonden de afgelopen jaren grotere reserves dan voorheen bij zorginstellingen.

Maar, het gaat hier over geld – bedoeld voor zorg - dat nu op de plank bleef liggen zonder dat er zorg voor werd geleverd. Een heikel punt voor enkele politieke partijen. Duidelijk zichtbaar werden de risico’s toen enkele zorginstellingen in financieel zwaar weer terecht kwamen. Hoewel er op vele plekken gesaneerd moest worden, met veelal personele gevolgen, werd de situatie het meest pijnlijk zichtbaar bij het faillissement van het Ruwaard van Puttenziekenhuis in Spijkenisse in juni 2013. De naweeën zijn er nog steeds. Maar ook diverse verpleeg- en verzorgingshuizen verloren de strijd, evenals thuiszorgorganisaties. Deze gang van zaken maakt de bancaire wereld minder enthousiast voor financiering van zorginstellingen.

Al snel kwam het gesprek over andere externe financiering op gang, een financiering met risicodragend kapitaal, maar daarmee ook een volgend pijnpunt voor diverse politici, winstuitkering. Het is intussen duidelijk dat exploitatieoverschotten, dat positieve bedrijfsresultaten, ook winst mogen heten, maar winst uitkeren is een brug te ver. Met publiek geld mag men zich niet verrijken. Er kwamen al vroeg wettelijke regelingen die hier paal en perk aan stelden. Voor de zorgverzekeraars gold dit ook gedurende 10 jaar na de introductie van de Zorgverzekeringswet van 2006.

Een definitieve regeling is er voor hen nog niet. Een winstverbod staat nog steeds hoog op de politieke agenda, ondanks een eerdere mislukte poging^[3] van CDA, PvdA en SP in 2017 dit gerealiseerd te krijgen. Er wordt door deze partijen nog steeds naar een wettelijk verbod op winstuitkering van zorgverzekeraars gestreefd. Een nieuw wetsvoorstel is in juli 2018 naar de Kamer gestuurd^[4]. De weerstand zit bij een deel van de politiek diep. Daarbij zijn veel zorgverzekeraars zo georganiseerd dat winstuitkering statutair niet mogelijk is. Van de grote zorgverzekeraars kent alleen Achmea aandeelhouders. Ook zijn recent enkele buitenlandse investeerders in deze markt gestapt door kleinere zorgverzekeraars over te nemen.

Voor de meeste vormen van extramurale zorg zijn er geen of nauwelijks beperkingen op winstuitkering ingevoerd. Er werd met name voor de medisch-specialistische zorg, zorg geboden door instellingen met een zgn. WTZi^[5] erkenning, een verbod vastgelegd. Het leidde er toe dat er vrijwel geen private investering in dit type zorg tot stand kwamen. Enkele bekende uitzonderingen, het MC IJsselmeerziekenhuizen in Lelystad, Dronten en Emmeloord, het MC Slotervaart in Amsterdam en het Rode Kruisziekenhuis in Beverwijk, onderdeel van Zorg voor de Zaak (www.zorgvandezaak.nl). Overigens ook daar niet zonder enige problemen. De twee eerstgenoemde ziekenhuizen bleken recent in zwaar financieel weer te zijn^[6]; MC IJsselmeerziekenhuizen werd mede hierdoor onder verscherpt toezicht van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)^[7] geplaatst, de medische staf van het MC Slotervaart sprak uit dat zij vreest voor een faillissement en dat zou niet het enige probleem zijn^[8]. Ziekenhuis Bernhoven heeft gekozen voor een vooralsnog beperkte participatie, alleen medisch specialisten doen mee. De komende jaren wordt uitbreiding nagestreefd, eerst onder eigen personeel en vervolgens voor inwoners van het verzorgingsgebied^[9].

De discussie over winstuitkering is steeds voortgegaan, zij het op een laag pitje, tot najaar 2017. Eerdere pogingen van minister Schippers om winstuitkering onder voorwaarden mogelijk te maken, liepen stuk. Nu is het huidige kabinet aan zet.

Opnieuw discussie over mogelijkheid/wenselijkheid winstuitkering

In een tweetal artikelen in het FD^[10] werd in de herfst van 2017 duidelijk gemaakt dat er volop mogelijkheden werden benut om het verbod op winstuitkering te omzeilen, met als gevolg hogere inkomens voor bestuurders dan op grond van de WNT^[11] zijn toegestaan en stevige winsten voor investeerders, veelal weer dezelfde bestuurders. En natuurlijk, Kamervragen en antwoorden van de minister. Het leidt opnieuw tot een discussie over de mogelijkheid, maar vooral de wenselijkheid, om winstuitkering toe te staan. Nader onderzoek^[12], overigens over de volle breedte van de zorg en dus ruim meer dan de ziekenhuizen, bevestigt dat het verbod omzeild kan worden, hetgeen dus ook geschiedt. En wel geraffineerd^[13]. Belangwekkend is dat het – voor zover te beoordelen op grond van de beschikbare gegevens - volledig legaal is wat er gebeurt. Zoals de onderzoekers stellen gaat het volledig tegen de geest van de wet in. Het is nog redelijk eenvoudig ook. Een instelling met WTZi erkenning maakt afspraken met zorgverzekeraars. De instelling is volledig verantwoordelijk voor en aanspreekbaar op de uitvoering en de kwaliteit van de zorgverlening. De feitelijke uitvoering wordt uitbesteed aan een derde, die al dan niet direct aan de instelling verbonden is, bijvoorbeeld een bv, waarvan alle aandelen in handen zijn van de instelling of van derden, waaronder soms medisch specialisten. Deze bv bezit geen WTZi erkenning en valt dus niet onder de wet. Hierdoor wordt winstuitkering mogelijk; ook is de WNT niet van toepassing op de bestuurders. Voor niet WTZi erkende instellingen is weliswaar winstuitkering toegestaan, maar de hoogte van de gevonden winsten en uitkering ervan leidt toch tot gefronste wenkbrauwen. Kort wordt in het artikel aangestipt dat twijfels bestaan over de samenstelling en daarmee over de rol van de betrokken raden van toezicht, terwijl er ook geen centraal toezicht op de financiën bestaat. Het leidde al eerder tot een hartenkreet dat de Tweede Kamer er goed aan zou doen aandacht te besteden aan de geconstateerde problemen en in ieder geval beperkingen aan te brengen aan winstuitkeringen in de zorg^[14].

De argumenten voor winstuitkering zijn al enige tijd hetzelfde. Er zouden meer mogelijkheden ontstaan om te kunnen investeren, zeker voor innovaties, ICT etc. waar bancaire instellingen huiveriger zijn. Het zou inspireren tot kostenbesparingen. Het zou ook medewerkers en eventueel andere belanghebbenden in de gelegenheid te stellen te investeren. Daar waar reeds geïnvesteerd is door derden zouden zij teleurgesteld raken wanneer winstuitkering – op termijn - geen doorgang zou kunnen vinden. Zij zouden zelfs, daar er verwachtingen gewekt zouden zijn, juridische procedures kunnen starten en schadevergoedingen eisen. Als laatste, het zou tegen Europese regelgeving ingaan. Dat het hier om premiegeld gaat, hetgeen voor zorg bedoeld is, wordt terzijde geschoven met het argument dat de zorg beter wordt van concurrentie. Dit laatste zou effectiever worden ingezet door for-profit organisaties toe te laten tot de markt. Bewijs hiervoor ontbreekt. Daarnaast zou private investering zorgen voor meer innovaties. Hier is duidelijk dat het tegendeel waar is^[15].

Winstuitkering voor extramurale zorg toegestaan

Al in het najaar van 2017 kondigde de minister aan in te gaan op de ontstane discussiepunten. Na eerst nog uitstel te hebben aangekondigd zonden de ministers en de staatssecretaris recent een brief^[16] aan de Eerste en Tweede Kamer waarin de huidige stand van zaken nog eens werd uiteen gezet, met onder meer “als vuistregel kan worden gehanteerd dat winstuitkering is toegestaan voor extramurale zorg en verboden is voor intramurale zorg”. Tevens bevatte deze brief een toezegging om begin 2019 met een definitief standpunt te komen. Niet onverwacht kwam ook de oproep aan het veld om hun opvattingen aan het ministerie te laten weten.

Heel duidelijk is de brief over de huidige wegen om toch winstuitkeringen te kunnen doen. De van verschillende zijde van kritiek voorziene handelswijze om de door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorg te laten uitvoeren door een derde partij, bijvoorbeeld dochterondernemingen of anderen, geeft de laatsten de mogelijkheid winst uit te keren. Dit is op dit moment volledig legaal. Of, zoals in de brief geformuleerd, “de huidige regels maken het dus mogelijk om bepaalde bedrijfsstructuren in te richten waarmee buiten de reikwijdte van het winstverbod wordt gebleven”.

In de brief wordt verder ingegaan op enkele voor- en nadelen van het ruimer toestaan van winstuitkering in de zorg. De brief ademt de huidige politieke opvattingen. Zonder heel duidelijk te zijn over het toestaan van winstuitkering wordt vooral ingegaan op de mogelijke voordelen en het mitigeren van ongewenste neveneffecten. Ook de mededeling dat het huidige verbod “één van de belangrijkste belemmeringen is voor de totstandkoming van het participatiemodel”, een van de twee modellen die het vorige kabinet voor ogen had om de rol van de medisch specialisten gelijk te richten met het ziekenhuis, het tweede model is het loondienstmodel, is veelbetekenend.

Tunnelvisie: marktwerking in de zorg doel in zichzelf geworden

De brief gaat volledig voorbij aan de onwenselijkheid van winstuitkering in de zorg. De winst wordt immers gemaakt met zorgpremies en belastinggeld en wordt niet gebruikt voor zorg. Ook buitenlandse ervaringen met for-profit instellingen^[17], vooral ziekenhuizen, zijn niet onverdeeld gunstig. Streven naar winstuitkeringen leidt tot perverse prikkels en hogere kosten, terwijl ook niet is aangetoond dat de zorg kwalitatief beter is^[18]. Daarnaast is intussen duidelijk dat in een markt morele waarden uitgehold (kunnen) worden. Dit geldt niet alleen op de financiële markt^[19], maar vindt ook steun in experimenteel onderzoek^[20].

Het lijkt wel of diverse partijen, ongetwijfeld met voor een deel hun eigen belangen in het achterhoofd, een tunnelvisie hebben ontwikkeld, waarbij marktwerking in de zorg, ook al is ze gereguleerd, een doel op zich geworden is, met alles wat er bij hoort, zoals winstuitkeringen. Het past geheel in de ideologie, die de markt als spil van de maatschappij ziet.