Omvallende ziekenhuizen, systeemfout of mismanagement?

Civis Mundi Digitaal #72

door Maarten Rutgers

Het faillissement van twee ziekenhuizen, MC Slotervaartziekenhuis en MC IJsselmeerziekenhuizen, doet de gemoederen hoog oplopen. Begrijpelijk wanneer je patiënt bent in een van deze instellingen. Waar moet je nu heen? Is dat andere ziekenhuis wel net zo goed? Waar blijft mijn dokter? Had de overheid ‘mijn’ ziekenhuis niet moeten redden? Waarom worden banken wel gered met gemeenschapsgeld en ziekenhuizen niet? Heeft het omvallen er mee van doen dat beide ziekenhuizen in privéhanden waren? Welke rol hebben de aandeelhouders gespeeld? Wat te zeggen van ingewikkelde constructies met meerdere bv’s? Wat is de rol van de zorgverzekeraar?

Allemaal vragen die nu in de media de ronde doen. Veel is nog onduidelijk. Ook de politiek doet flink mee. Minister Bruins, voor Medische Zorg en Sport, wordt stevig aangepakt in de Tweede Kamer. Hij heeft zich genoodzaakt gezien de nodige toezeggingen te doen. Intussen heeft hij diverse brieven[i] over het onderwerp aan de Kamer gestuurd. Interessant is dat de minister aangeeft onafhankelijk extern onderzoek[ii] te laten doen om lessen te kunnen trekken opdat een situatie als deze zich niet meer voor zal doen. Is dit de opmaat om ziekenhuizen als ‘too important to fail’ te bestempelen? Het lijkt haast van wel. Maar waarom deze mogelijke extra maatregelen? Is de huidige wet- en regelgeving niet voldoende? Is er inderdaad sprake van een systeemfout?

Ook de Onderzoeksraad voor de Veiligheid stelt een onderzoek[iii] in. Dit betreft de vraag hoe omgegaan is met de patiëntveiligheid.

Het systeem

Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet per 1 januari 2006 is er in ons land sprake van een gezondheidszorgsysteem met gereguleerde marktwerking[iv]. Zorgverzekeraars kregen een wettelijke zorgplicht opgelegd. Zij dienen er voor te zorgen dat hun verzekerden de benodigde zorg kunnen krijgen. Hiertoe sluiten ziekenhuizen en zorgverzekeraars overeenkomsten waarin afspraken staan over de te leveren zorg, kwaliteit en kwantiteit, en de daarbij behorende vergoeding. Aanvullend zijn er regelingen getroffen die er voor zorgen dat iedere burger binnen 45 minuten adequate hulp in een ziekenhuis kan verkrijgen. Dit betekent dat er extra geld, onder voorwaarden, beschikbaar is voor het voorzien in acute verloskunde en spoedeisende hulp, wanneer zonder de betrokken ziekenhuisvoorziening niet aan dit criterium kan worden voldaan. De hiervoor in aanmerking komende ziekenhuizen, zogenaamde gevoelige ziekenhuizen of locaties, dienen hiertoe zelf een aanvraag in te dienen. De vergoeding wordt toegekend door de NZa (Nederlandse Zorgautoriteit[v]) en wordt via de zorgverzekeraars uitbetaald. In de loop der jaren is deze beschikbaarheidsbijdrage, soms voor een van beide zorgsoorten, soms voor beide, aan een aantal ziekenhuizen toegekend. Bij wijziging van functies op ziekenhuislocaties kan het voorkomen dat er zodanige wijzigingen optreden dat andere ziekenhuizen ‘gevoelig’ worden. Aan hen kan dan ook een dergelijke bijdrage worden toegekend. Het RIVM[vi] houdt bij welke ziekenhuislocaties noodzakelijk zijn om voor vrijwel iedereen de 45 minutengrens te kunnen waarborgen. In het voorjaar van 2018 gold dit voor 99,8% van de Nederlanders. De bewoners van de Waddeneilanden hadden altijd al de langste reistijd, hoewel de komst van de ambulancehelikopter in Friesland hierin een grote verbetering heeft gebracht.

Eerder ziekenhuisfaillissementen

Wat heeft nu tot het faillissement van deze twee ziekenhuizen gevoerd? Hierbij valt op te merken dat de afgelopen jaren twee andere ziekenhuizen hetzelfde is overkomen,  het Ruwaard van Puttenziekenhuis te Spijkenisse en Ziekenhuis Sionsberg te Dokkum. Ook hier veel commotie en protesten. In 2016 schreef de toenmalige minister van VWS hierover een lange brief[vii] aan de Tweede Kamer, waarin wordt aangegeven dat de minister zich intussen “een beter beeld heeft kunnen vormen van de meer algemene ontwikkelingen die hebben bijgedragen aan het faillissement, de wijze waarop betrokken partijen met elkaar zijn omgegaan vóór, tijdens en na faillissement en over de effecten op de kwaliteit en continuïteit van zorg wanneer een ziekenhuis failliet gaat.” Beide instellingen hebben een doorstart in veranderde vorm gemaakt, met een beperking van het aanbod en zijn nu financieel gezond. Het ministerie ging er toen al van uit dat er in de zorg wel meer faillissementen zouden volgen. Hier heeft het gelijk gekregen. En omdat “curatoren doorgaans weinig ervaring hebben met het afwikkelen van faillissementen van ziekenhuizen” verscheen in juli 2017 het VWS-document[viii] “Handreiking voor curatoren in de zorg”.

In de eerder genoemde brief uit 2016 wordt er op gewezen dat “een ziekenhuis exploiteren vraagt om bestuurlijk leiderschap en visie om risico’s goed af te dekken en te doen wat nodig is voor een gezonde financieel-economische exploitatie op de langere termijn. Bestuurders moeten daarnaast oog hebben voor de publieke belangen en in verbinding staan met de lokale en regionale samenleving. Het vraagt ook om kritische interne toezichthouders die de organisatie en haar omgeving goed kennen.”

Ook verderop in de brief komt de rol van de bestuurder terug: “Naar aanleiding van de lessen die zijn getrokken uit onder meer de financiële problemen bij Meavita en het IJsselmeerziekenhuis[ix] is het beleidskader ‘Waarborgen voor continuïteit van zorg’ opgesteld, dat in april 2011 aan uw Kamer is gezonden. In dit beleidskader staan de rollen, taken en verantwoordelijkheden beschreven van partijen die betrokken zijn bij situaties waarin een zorgaanbieder financiële problemen heeft. De kern daarbij wordt gevormd door de vrijheid die bestuurders van zorgaanbieders in Nederland hebben om keuzes te maken die bijdragen aan verantwoorde zorgverlening. Daarbij zijn zij ook verantwoordelijk voor de financiële consequenties van die keuzes. In het uiterste geval betekent dit dat een zorgaanbieder failliet kan gaan”. Nadrukkelijk geeft de minister aan: “het ministerie van VWS levert geen financiële steun aan ziekenhuizen of andere zorginstellingen om daarmee een faillissement te voorkomen”.

Aanloop en afloop

Faillissementen hangen samen met het onvermogen nog langer aan de lopende financiële verplichtingen te voldoen. Dit geldt ook voor ziekenhuizen. Ergens in de loop der tijd zijn de uitgaven en de inkomsten zodanig uiteen gelopen dat het niet langer meer gaat. MC Slotervaartziekenhuis had al jaren problemen. Het heeft een groot deel van zijn bestaan jaarlijkse tekorten gekend. Aanvankelijk loste de gemeente Amsterdam dit probleem op. In 2001 werd door Hans Simons, voormalig staatssecretaris van Volksgezondheid, onderzoek gedaan naar de levensvatbaarheid. Zijn conclusie was dat het ziekenhuis verliezen zou blijven leiden; sluiting werd geadviseerd. Er werd toen geen gevolg aan gegeven. Na de overname door private partijen, aanvankelijk in 2006 en later opnieuw in 2013, werd er weliswaar een verbetering bereikt, maar uiteindelijk bleven de verliezen terugkeren. Ook voor de MC IJsselmeerziekenhuizen is dit het bekende scenario. Hier werd door de overheid bij de overname in 2009 nog ruimhartig financieel meegewerkt om een verder functioneren mogelijk te maken, zoals ook te lezen valt in de brief[x] van de Minister aan de Tweede kamer naar aanleiding van recent gestelde vragen. Uiteindelijk valt nu toch het doek. Het is aan de curatoren en het door de minister aangekondigde onafhankelijke onderzoek om duidelijk te maken wat er zich precies heeft afgespeeld. Wat in ieder geval duidelijk is dat in de gedeponeerde jaarrekening 2016, 2017 is niet verschenen, van MC Slotervaartziekenhuis aan de continuïteit getwijfeld wordt, hetgeen ook in de uitvoerige argumentatie van de accountant aan de orde komt, met als gevolg een oordeel met beperking. Met de verlate publicatie van de jaarrekening 2017 van MC IJsselmeerziekenhuizen is ook daar duidelijk dat de financiële problemen groot waren en al langer bestonden. In de jaarrekening wordt uitvoerig ingegaan op de continuïteitsvraag. De verwoording er van was uiteindelijk ook hier voor de accountant afdoende om een controleverklaring af te geven met een oordeel met beperking. Kortom, beide ziekenhuizen waren al langer in grote financiële problemen. Het is de bestuurders kennelijk niet gelukt om de zorgverzekeraars, de banken en andere financiers te overtuigen dat de ingezette veranderingsplannen op afzienbare termijn tot een betere situatie zouden leiden. Dit komt ook naar voren uit de brieven[xi] van de minister aan de Tweede Kamer. Het gevolg is dat de zorgverzekeraar niet langer bereid is de ziekenhuizen op enigerlei wijze verder tegemoet te komen. De bank en de aandeelhouders verstrekten geen krediet meer. Hiermee was er geen werkkapitaal meer en moest er surseance van betaling worden aangevraagd. Een niet meer dan normaal gebeuren in een marktsituatie. Ook de bewindvoerders zagen al snel geen andere mogelijkheid meer dan het faillissement aan te vragen. Ook het eerste faillissementsverslag[xii] van de curatoren van MC IJsselmeerziekenhuizen laat hetzelfde beeld zien.

De gehele situatie is ook aanleiding geweest voor de IGJ (Inspectie Gezondheidszorg en Jeugdzorg) om met beide ziekenhuizen intensief in gesprek te zijn. De MC IJsselmeerziekenhuizen werden in de zomer al onder verscherpt toezicht geplaatst. Beide ziekenhuizen kregen opdracht een continuïteitsplan op te stellen. Dit alles mocht niet baten. Uiteindelijk werd toen een faillissement niet meer te vermijden was met alle betrokkenen overlegd hoe de zorgactiviteiten zo snel en goed mogelijk af te bouwen. In hoeverre er in de situatie met MC Slotervaartziekenhuis anders gehandeld had kunnen worden met de afbouw van de zorgactiviteiten blijft nog even de vraag, die hier niet beantwoord kan worden.

Intussen is door de mededeling van de curatoren van MC Slotervaartziekenhuis duidelijk dat een doorstart in welke vorm dan ook van dat ziekenhuis uitgesloten is. Ook overleg op hoog niveau op het ministerie van VWS[xiii] heeft aan deze conclusie niets gewijzigd. Maar, niets is definitief op dit moment. De curatoren zullen op z’n minst voor de gebouwen en de inventaris nieuwe eigenaren proberen te vinden. En of die dan weer voor zorgactiviteiten gaan zorgen is nu nog niet te voorzien. Een andere opmerkelijke ontwikkeling is dat IGJ en NZa zich nadrukkelijk bemoeien met de afwikkeling van de zorgactiviteiten. Zij hebben de ‘procesregie’ overgenomen[xiv].

De curatoren van de MC IJsselmeerziekenhuizen hebben intussen laten weten dat met het ziekenhuis St Jansdal te Harderwijk een doorstart in Lelystad en Dronten per 1 februari 2019 is overeengekomen. Hoewel de minister bereid is een beschikbaarheidsbijdrage[xv] te betalen, ondanks dat het ziekenhuis niet ‘gevoelig’ is, krijgen de acute verloskunde en spoedeisende hulp geen plek in de nieuwe opzet. Ten aanzien van de voortgang van de zorgactiviteiten wordt intensief samengewerkt met IGJ en NZa. Met de Antonius Zorggroep te Sneek wordt nog overlegd over Emmeloord en Urk. Voorlopig is het hier afwachten geblazen.

Systeemfout?

Wat grotendeels beantwoord kan worden met het bovenstaande is de vraag naar systeemfout of mismanagement. Het huidige systeem in de gezondheidszorg staat toe dat ziekenhuizen op bedrijfseconomische gronden failliet gaan. In het onderhavige geval is dat dan ook gebeurt. Beide ziekenhuizen waren niet ‘gevoelig’ en kunnen dus ook gesloten worden. Mogen we dat een systeemfout noemen? Neen, de huidige wetgeving is democratisch tot stand gekomen en een gevolg van politieke keuzen van jaren geleden. Er is dus in die zin geen sprake van een systeemfout. Het zou wel kunnen leiden tot een discussie over het systeem. Mogelijk zelfs tot een verandering van het systeem met als argument dat deze gevolgen niet gewenst worden geacht. Echter, onder de huidige wet- en regelgeving behoort het omvallen van ziekenhuizen tot de mogelijkheden. Het kan uit een oogpunt van marktwerking en concurrentie zelfs als noodzakelijk en gewenst worden gezien. De ‘onzichtbare hand’ van de markt doet zijn werk[xvi]. Marktwerking geslaagd, zoals Canoy stelt[xvii].

Mismanagement?

Of het debacle voorkomen had kunnen worden door anders handelen van de leiding, van het management, laat zich niet zo eenvoudig beantwoorden. Het is de verantwoordelijkheid van het bestuur de organisatie zodanig te leiden dat de continuïteit gewaarborgd wordt. Dat kan onder omstandigheden een te grote opgave zijn, mogelijk zelfs voor een ieder die de leiding zou hebben. De historie van deze ziekenhuizen laat zien dat het al jaren niet zo eenvoudig was. Dat zou allang tot maatregelen hebben moeten leiden. In hoeverre dat wel is gedaan is op basis van de openbare stukken niet goed duidelijk. In de brief[xviii] van de minister aan de Tweede Kamer naar aanleiding van de gestelde vragen komt duidelijk naar voren dat het bestuur van de ziekenhuizen tot vlak voor de aanvraag tot surseance positieve geluiden afgaf aan de betrokken officiële instanties. Daarnaast worden er in de pers wel twijfels[xix] geuit over de manier waarop de instellingen bestuurd werden. Ook de vraag of er sprake was van wanbeleid, is al gesteld[xx]. Tevens is er een discussie[xxi] over belangenverstrengeling gaande. Verwijzen naar de overheid of de zorgverzekeraar als veroorzaker van de malaise is een zwaktebod en onjuist. De voormalige leiding en toezicht doen er goed aan kritisch naar zichzelf te kijken. Of er wel of niet sprake was van mismanagement moet het rapport van de curatoren en/of het onafhankelijk onderzoek uitwijzen. Ook de minister verwijst hier bij voortduring naar[xxii]. Nu maar afwachten of we bij zulke hoge verwachtingen niet teleurgesteld gaan worden.