De minister voelt niets voor nationale regie in de zorg

Civis Mundi Digitaal #79

door Maarten Rutgers

In de achter ons liggende periode is verspreid over Nederland een negental ‘proeftuinen populatiemanagement’ ingericht. Hier werd op verschillende manieren geprobeerd, op basis van ‘Triple Aim’[1], de zorg te verbeteren en de kosten te beheersen, zoals in mijn artikel[2] in Civis Mundi 68 beschreven. Het RIVM heeft de proeftuinen gevolgd en getoetst. Eind 2018 werd de laatste evaluatie[3] gepubliceerd. Hieruit komt naar voren dat het niet meevalt vernieuwingen door te voeren. “Voor alle proeftuinen bleek de opgave moeilijker dan ze vooraf verwacht hadden” is een van de conclusies van het eindrapport. Alsof het allemaal simpel zou zijn. Alsof het in Nederland gemakkelijker zou gaan dan in andere landen. Ook daar vergt het de nodige tijd. Desalniettemin zijn er bij de proeftuinen successen te melden, naast adviezen hoe verder te gaan en de beren op de weg te vermijden. Van belang is dat de lering die er getrokken kan worden, benut wordt bij de uitbouw van de juiste zorg op de juiste plek, op weg naar integrale zorg. De adviezen zijn niet verrassend en wijzen op de noodzaak langzaam aan te gaan, iedereen bij de les te houden, de juiste prikkels in te bouwen en nog enige in deze trant. In de brief[4] van de minister aan de Tweede Kamer, waarmee hij het rapport aanbiedt, neemt hij de conclusie en de adviezen over. Hij schrijft er op te vertrouwen dat de resultaten en de adviezen gebruikt zullen worden bij het tot stand brengen van de ‘juiste zorg op de juiste plek’. Hij ziet het dan ook als een aanvulling op het rapport van de ‘Taskforce’. De brief sluit met de zin, “Zoals aangegeven in de kabinetsreactie op het rapport van de Taskforce zal ik deze beweging ondersteunen en faciliteren door te leren met en van de praktijk en partijen bij elkaar te brengen”.

Wat hij precies bedoelt wordt niet duidelijk. Het klinkt haast alsof hij het zo wel goed vindt en de partijen het bos instuurt. Als je wat wilt, kun je op steun rekenen, maar het initiatief ligt niet bij de minister, anders dan dat hij bereid is er voor te zorgen dat partijen aan tafel komen. Hij neemt geen initiatief, geen regie.

Eenzelfde houding neemt de minister aan bij de beantwoording van recente Kamervragen naar aanleiding van de Open Brief[5] die Wim Schellekens, oud bestuurder, oud hoofdinspecteur IGJ, en Guus Schrijvers, emeritus-hoogleraar Public Health in mei 2018 aan de minister schreven. De brief doet een oproep aan de minister om de regie te nemen in de discussie over de (her)ordening van de zorg. De schrijvers stellen vast dat er overal initiatieven zijn, dat overal het wiel opnieuw wordt uitgevonden. Het van elkaar leren is langzamerhand weggezakt nu concurrentie het centrale thema van de ziekenhuiszorg is geworden. Zij zijn van mening dat samenwerking noodzakelijk is, maar dat dit niet spontaan tot stand komt, mede vanwege de gevoelde noodzaak tot concurrentie. Hierdoor treedt veel verspilling op. In de brief stellen zij: “Langzamerhand is samenwerken inderdaad de nieuwe concurrentie. Zorg is geen markt en concurrentie blijkt toch niet alleen de noodzakelijke prikkel te geven om te verbeteren. Het verbeterpotentieel is nog enorm, inclusief doelmatigheid”. Zij roepen de minister op het voortouw te nemen.

Al snel werd duidelijk, in het gesprek dat de schrijvers met de minister mochten hebben, dat de minister hun probleemanalyse onderschrijft, maar niet de geboden oplossing. Voor de briefschrijvers is de marktwerking een blokkade, het helpt niet de problemen op te lossen; voor de minister is marktwerking de oplossing voor de problemen. Naar zijn mening is het gewenst dat veldpartijen zelf tot actie overgaan. De staat is er niet om dit te initiëren en te sturen. In een tweede Open Brief[6] melden de heren zich weer. Zij zijn teleurgesteld, ze hebben grote twijfels over de aanpak van de minister en menen dat de minister grote kansen laat liggen op een verbetering van de ziekenhuiszorg, op een toename van doelmatigheid, kostenbesparing en dus zorgwinst voor de patiënt. Vragen in de Tweede Kamer zijn het gevolg. Ook in de beantwoording[7] van de Kamervragen komt onverkort naar voren dat de minister vasthoudt aan zijn opvatting dat de veldpartijen aan zet zijn. Hij meent dat binnen het systeem van gereguleerde marktwerking meer dan voldoende mogelijkheden zijn om samen te werken en kwaliteitswinst te boeken. Hij wacht af waar partijen meekomen en wil hoogstens ondersteuning bieden. Hier refereert hij aan zijn stellingname omtrent de ‘juiste zorg op de juiste plek’. Er kan geen sprake van zijn dat de minister de regie neemt.

Is het verwonderlijk dat deze minister dit standpunt inneemt? Neen, hij volgt hier de lijn van zijn eigen partij, de VVD. In alle toonaarden is dit standpunt al vele jaren uitgedragen, met Bolkestein voorop, zoals Koomen in Civis Mundi 77[8] laat zien. Markt, concurrentie, is de norm; het draagt tot grote verbeteringen en kostenbesparingen bij. Het klinkt alsof wijlen Milton Friedman, de Nobelprijswinnaar en invloedrijke econoom uit Chicago, aan het woord is. Over de gezondheidszorg heeft hij echter slechts in beperkte mate, en dan– we schrijven de vijftiger jaren van de vorige eeuw - vooral over het machtsbolwerk van de artsen in de Verenigde Staten, gesproken[9]. Des te meer gaat het bij hem over de markt. Alle kanttekeningen worden terzijde geschoven, slechts het marktdenken, het marktmechanisme, kan oplossingen bieden. De staat, de overheid past geen enkele rol op vele terreinen. Zo ook bij deze minister. Het veld, de partijen in het veld, lossen het wel op. Sturing door de overheid is uit den boze, is het slechtste wat er kan gebeuren. Hij volgt het ‘Evangelie’ van Friedman, voortbordurend op Hayek’s ‘Road to serfdom’[10]. Neoliberaler kan het niet. Dat het ministerie achter, maar ook voor de schermen (mee)stuurt - neem het voorbeeld van het tot stand komen van de Hoofdlijnenakkoorden - deert hem niet. Zo zijn er meer voorbeelden. Ook op andere plekken in Nederland wordt door de overheid, provincies, gemeenten, regie genomen in de gezondheidszorg. Ondanks de oproep uit het veld, ondanks de oproep uit de Tweede Kamer, de minister neemt geen regie, zorgt niet voor nationale regie, de veldpartijen moeten het samen uitzoeken, punt uit.