Help, de verpleging verzuipt!

Civis Mundi Digitaal #92

door Maarten Rutgers en Joost van Daalen

Het is onrustig onder verpleegkundigen. Eerst hadden we te maken met nieuwe wetgeving, BIG II, waarin er twee soorten verpleegkundigen werden gecreëerd. Daarna bleek dat de cao-onderhandelingen met de ziekenhuizen vastliepen. In beide gevallen liepen de emoties hoog op.

Rond BIG II zag de minister zich gedwongen een externe bemiddelaar aan te stellen. Deze kwam, niet geheel onverwacht, tot de slotsom dat er onder verpleegkundigen geen enkel draagvlak voor de verandering in wetgeving bestond. Dit was al duidelijk geworden door de luidkeelse protesten. Het leidde er ook toe dat het voltallige bestuur en de directeur van de V&VN, de beroepsvereniging van verzorgenden en verpleegkundigen,  terugtraden.

In het andere geval, de cao-onderhandelingen, beleefden we een dag vol staking in talloze algemene ziekenhuizen. Kort door de bocht zou je kunnen denken dat het alleen maar om meer salaris ging. Maar het ging om meer, zoals een hogere vergoeding voor diensten en een vergoeding aan co-assistenten. Ook de werkdruk is onderwerp van gesprek, evenals een betere balans werk-privé. Verder wordt er een generatiebeleid waarmee iedereen gezond en wel de pensioengerechtigde leeftijd haalt, geëist. Hoewel het hier om al het personeel ging en niet alleen de verpleging, vormde de laatste toch een zeer belangrijk deel van de stakers. Ook hier een door de minister benoemde bemiddelaar. Dit heeft tot een onderhandelaarsakkoord geleid dat slechts beperkt afwijkt van het oorspronkelijk bod van de werkgevers dat nog door de bonden afgewezen werd. Nu is het woord aan de leden.

Zonder het andere personeel tekort te willen doen toch de vraag: wat geven deze twee voorbeelden van onrust onder verpleegkundigen aan, wat zeggen ze ons?

Er is duidelijk sprake van groot ongenoegen. Wij zien drie zaken die hierbij een rol spelen. Ten eerste de inhoud van het vak verpleging met alle facetten die dit vak kenmerken. Ten tweede de wijze waarop het werk verricht moet worden, gecombineerd met het tekort aan personeel, grote administratieve druk en de bureaucratie, te veel door derden opgelegde, als onzinnig ervaren regels. En ten slotte de financiële waardering, het salaris.

Financiële waardering en erkenning

Uit onderzoek van onder meer de Harvard Universiteit blijkt dat geld niet de belangrijkste drijfveer is voor ons werk. Waarom wordt er dan gestaakt voor een betere cao? Betekenisvol werk hebben en ontwikkelings- en groeimogelijkheden blijken volgens dergelijk onderzoek belangrijker. Als je de argumentatie van de stakers beluistert spelen er drie thema’s. Eén hangt nadrukkelijk samen met geld. De ander gaat over niet-geldelijke waardering. De laatste gaat over werkomstandigheden.

Het is interessant om te zien dat meer salaris - de vakbonden spreken over een fatsoenlijk salaris - vooral gezien wordt als een gelijktrekken met andere beroepsgroepen, die na jaren van beperkte salarisgroei al wel profiteren van een verbeterde economie en van salarisverhogingen. Daarnaast heeft men gezien dat zzp’ers meer verdienen voor hetzelfde werk, waarbij zij overigens veelal geen aandacht besteden aan pensioen, hetgeen op termijn gevolgen heeft. Niet altijd realiseert men zich dat de secundaire arbeidsvoorwaarden, zoals een bijdrage in de zorgverzekeringskosten, evenals de pensioenkosten, de scholingskosten en –mogelijkheden, maar ook de ontslagbescherming en een baangarantie meegerekend moeten worden in de vergelijking tussen loondienst en zzp. Het verschil blijkt dan veel kleiner of zelfs verdwenen.

Een belangrijk thema is de waardering op het werk. Hierover wordt behoorlijk geklaagd. Het schouderklopje ontbreekt veel te vaak. Zoekt men compensatie in een hoge salariseis? Gevraagd geven medewerkers aan dat ook de waardering van patiënten anders geworden is. Ook dezen zijn veeleisender geworden en minder geneigd waardering uit te spreken. Mijn persoonlijke ervaring is dat er meestal verrast gereageerd wordt wanneer er eenvoudig ‘dank u wel’ gezegd wordt, laat staan als het meer is.

Werkomstandigheden

De meeste kanttekeningen zien we bij de werkomstandigheden. Er wordt geklaagd over bureaucratie, veel in hun ogen onnodig administratief werk, dat eerder toe- dan afneemt. Voor wie wordt het eigenlijk gedaan? In de ogen van de verpleging vooral voor leidinggevenden. Alles en niets wordt gecontroleerd, controlitis heet het wel. Alsof niemand er meer vertrouwen in heeft dat het werk goed gedaan wordt. Er heerst een collectief wantrouwen. Marktdenken voedt dit. De calculerende burger is achterdochtig geworden, registreert en controleert als afgeleide van de overheid, die hetzelfde op grote schaal doet. De roep om transparantie klinkt goed, maar slaat door in onbegrensde regelzucht en verantwoordingsverslaving. Waar blijft de autonomie die altijd bij het werk hoorde?

Een ander probleem is het hoge ziekteverzuim, waarbij vooral onder jongeren burn-out voorkomt. Daarnaast zijn er in het algemeen zeer veel psychische klachten. Ondanks vele pogingen het verzuim te verminderen blijft het stijgen en ligt het boven het landelijk gemiddelde. Dit veroorzaakt personele problemen op afdelingen, met als gevolg extra werkzaamheden voor de overblijvende werknemers en stress. Dus nog minder tijd voor de patiënt.

Ook kent de zorg een hoge uitstroom. Deze ligt boven de 15%. Sinds enkele jaren is de instroom weer iets beter geworden, maar er is voor de gehele zorg een tekort aan personeel. Dit is niet snel opgelost. Het leid tot (tijdelijke) sluitingen van afdelingen en afzeggen van behandelingen. De oplossingen van het personeelstekort wordt gezocht in het inhuren van zzp’ers en uitzendkrachten. Dit wordt mondjesmaat gedaan vanwege de hogere kosten. Het eigen personeel ondervindt er grote nadelen van, want de ingehuurden stellen hun eisen. Zij hebben de diensten voor het uitkiezen, waardoor de minder gunstige overblijven.

Onderzoek naar de uitstroom laat zien dat er diverse oorzaken aan te wijzen zijn. Op de voorgrond staat de regeldruk, het te weinig tijd hebben voor de patiënt en het verdwijnen van zingeving. Men ervaart onvoldoende betekenis en zingeving bij zichzelf. Dit is niet alleen een Nederlands probleem.

Kortom, de werkomstandigheden zijn van dien aard dat er veel gemopperd wordt. Waardering van de leiding voor een hoge inzet ontbreekt dan ook nog vaak. Daar bovenop valt dan ook nog eens de geldelijke vergoeding voor extra uren of diensten fors tegen. Er ontstaat zodoende een vicieuze cirkel die niet gemakkelijk doorbroken kan worden. Hierbij helpt het niet dat jongeren minder snel voor een baan in de zorg kiezen vanwege het imago.

Verpleging als expertise

Vanouds her zijn er twee routes waarlangs je tot verpleegkundige opgeleid kan worden. Aanvankelijk werd er slechts intern in de ziekenhuizen opgeleid. Een eigen opleidingsinstituut verzorgde de theoretische kant en verder werd je in de praktijk opgeleid. Later ontstond een meer theoretisch gefundeerde opleiding, via de hogescholen op hbo-niveau aangeboden. Hier stond de theorie centraal en werden er slechts stages gelopen. Men voorzag dat deze opleiding de basis zou worden voor de verpleegkundig leidinggevenden. In de praktijk viel dit nogal mee. Beide soorten verpleegkundigen bleken na verloop van tijd dezelfde werkzaamheden te verrichten, met nadruk op het werk aan bed. Beiden konden instromen in de meer gespecialiseerde functies, al dan niet met extra opleiding. Wel werd de inservice-opleiding geacht een minder niveau, namelijk mbo, te hebben dan de hbo-opleiding. Hoewel dit aanvankelijk ook wel wat gedoe gaf is dit geheel en al weggeëbd.

Later werden er nog andere beroepen ontwikkeld aan de ‘onderkant’, zoals verzorgende, verpleeghulp en helpende. Er ontstond werkende weg een heel pallet aan verpleegkundige functies, variërend van algemeen tot diverse specialisaties en de daarbij behorende competenties en verantwoordelijkheden. Ook kwamen er verschillende leidinggevende niveaus. Bij dit alles de passende financiële differentiatie. Genoeg daar over.

De aandacht begon steeds meer uit te gaan naar de inhoud van het verpleegkundig vakgebied. Hoe kon dit worden beschreven, hoe konden verpleegkundige handelingen wetenschappelijk onderbouwd worden. Kortom, wat is de essentie van verpleging. En dit dan ook in verhouding tot en in samenhang met geneeskundig handelen, voorbehouden aan artsen. Men ging spreken van professionalisering van de verpleging als afgeleide van de medische professie. Hiermee kwam dan ook de domein- en machtsvraag naar boven. Professie leidt immers tot kennismacht, tot domeinafbakening, ook binnen de professie.

Door de voortdurende en groeiende aandacht voor de complexe en technologisch hoogstaande zorg, waarin de daartoe opgeleide verpleegkundige een belangrijke rol speelt, dreigt de basis van het verpleegkundig handelen uit beeld te raken. Bij het eerste is interessant dat het hier niet uitmaakt via welke opleidingslijn je erbij betrokken raakt. Bij het tweede valt op dat de wetenschappelijke kant van de basale verpleging wordt opgepikt door hbo-opgeleiden of universitaire verplegingswetenschappers, maar dat de fundamentele verzorgingsgerichtheid het meest voorkomt bij de praktisch opgeleiden.

Beide groepen kunnen van elkaar leren, omdat blijkt dat in de praktijk gegroeide handelswijzen verbeterd kunnen worden door wetenschappelijke inzichten en dit laatste op ‘aarde’ gezet kan worden door de dagelijkse praktijk, waarin de uitvoerbaarheid bij de hulpbehoevende mens centraal staat. Hier is wat wetenschappelijk gezien beter is niet vanzelfsprekend ook beter en zinnig voor de individuele hulpvrager.

Uitgangspunt moet zijn dat we het verpleegkundig proces goed in kaart gebracht hebben. Deze reconstructie moet de basis zijn van verpleegkunde als professie. Hieraan gaan we tot nu toe voorbij. Verpleging moet bestaan uit die elementen, van eenvoudig tot zeer complex, die uiteindelijk door de patiënt als meerwaarde worden ervaren. Het moet een acceptabel en kwalitatief verantwoord eindresultaat dat voor allen in samenspraak zichtbaar is opleveren. Hierin zijn twee nieuwe elementen te vinden. Op de eerste plaats de patiënt als partner, die niet alleen gehoord dient te worden, maar wiens mening medebepalend is. Niet de dokter of de verpleegkundige beslist, maar er wordt in samenspraak beslist. Natuurlijk, dit is niet in alle gevallen uitvoerbaar. Het moet echter wel het uitgangspunt zijn. Op de tweede plaats veronderstelt dit dat er overzicht is over het gehele proces, dat het proces bewaakt wordt, dat er regie is. Hier komt de regieverpleegkundige om de hoek kijken. Hoewel deze functie momenteel besmet lijkt wordt hij in het verpleegkundig proces node gemist. Noem deze eventueel anders, procesverpleegkundige of een nog toepasselijker naam.

Voorbij marktdenken

Wanneer we het bovenstaande overzien is staken over meer geld een uiting van diep ongenoegen hoe op dit moment de verpleging haar werk kan doen. Het is een situatie die om oplossingen vraagt. Het lijkt erop dat die geboden zullen worden in variaties op een thema, in meer van hetzelfde, en uiteindelijk in vasthouden aan het oude. We hebben het hier over revolutie in de oorspronkelijke betekenis van het woord. Vernieuwen door het oude te herstellen en oude wijn in nieuwe zakken te gieten. Marktdenken voert de boventoon. Competitie, concurrentie, onderhandelen, producten wegzetten. Einstein zou er al op gewezen hebben dat je met het denken dat de problemen veroorzaakt heeft nooit oplossingen voor deze problemen kunt vinden. Je moet op een nieuwe manier gaan denken. In dit geval dus marktdenken loslaten.

Uitgangspunt hier moet een herbezinning op het verpleegkundig proces zijn. Het is een eigenstandig proces. Het moet betekenis hebben voor de patiënt en de verpleging; de patiënt moet het als partnerschap beleven, de verpleging als een waardevolle ontmoeting van mens tot mens; de verpleging moet ‘present’ zijn, aldus Vosman en Baart[1]. Volgens hen kan elke professionele zorg- of behandelrelatie, mits kundig geboetseerd, zich ontwikkelen tot een ‘helende’ relatie. Dat wil zeggen dat de relatie zélf tot een genezende factor uitgroeit, soms evenwaardig aan behandeling en verzorging.

De ontmoeting kan als de essentie van de zorg worden gezien volgens Desmet[2]; zonder dat wordt het leeg en zonder zin. Zorg is een betrekkingsfenomeen. Hier moet “de individualiteit worden waargenomen”, een niet vrijblijvende aangelegenheid. Dit ‘present’-zijn verlangt kennis, praktijkkennis, ambachtelijkheid en klinische wijsheid. Het gaat om een fenomeen tussen kunst en wetenschap.

Daarnaast moet vernieuwing gevonden worden in de organisatorische vorm, waarbij regie in samenspraak tot stand komt. In de individuele situatie, maar ook in groter verband, afdelingsverband. Het biedt dan ook mogelijkheden om verder te kijken dan het mechanistische mensbeeld, het technische mensbeeld, dat nu de verpleging bepaalt. Verpleegkunde krijgt zo componenten van verpleegkunst, wordt wellicht verpleegkunst, in navolging van wat Illich levenskunst[3] noemde. Zo’n immateriële waarde kan iets onbetaalbaars toevoegen aan het leven van patiënten, verpleegkundigen en dokters. Is dat niet waar ook de laatsten in diepere zin naar op zoek zijn? Maar misschien verdwalen zij nu zelf ook in modieus streven naar maandelijks-meer-euro’s en diffuus zoeken naar minder complexe werkomstandigheden.

Een gelijktijdige ontwikkeling in een meer immateriële richting moet ertoe leiden dat verpleging weer aantrekkelijker wordt. Betekenis en zingeving moeten hernieuwd worden vooral ook in de praktijk herkend en beleefd. Vertrouwen moet uitgangspunt zijn.

Zo aan het einde van dit jaar is het een mooie wens om in 2020 een geheel nieuwe insteek te kiezen en de verpleging werkelijk op weg te helpen hun mooie vak een vernieuwende impuls te geven, die wegvoert van meer van hetzelfde en rommelen in de marge.

Maarten Rutgers was van origine neuroloog; nadien vele jaren ziekenhuisbestuurder. Nu is hij nog voorzitter van de mede door hem opgerichte vereniging voor patiëntveiligheid in ziekenhuizen (Vereniging Veilige Curatieve Zorg, (www.vvcz.nl), voorzitter van enkele Raden van Toezicht en adviseur in de gezondheidszorg. Hij schreef het boek Gezondheid als handelswaar: worden we daar beter van?

Joost van Daalen is van-huis-uit verpleegkundige. Volgde een lerarenopleiding en studeerde innovatiekunde voor de gezondheidszorg. Aansluitend werkte hij als leraar, ondernemer en manager in de gezondheidszorg. Als manager in een academisch ziekenhuis ontwikkelde hij een innovatief bedrijfskundig/verpleegkundig organisatiemodel dat de verpleegkundige-aan-het-bed aantoonbaar ondersteunt om optimaal te presteren.