Nieuwe wegen in de gezondheidszorg
Deel 3: Een gelaagde werkelijkheid

Civis Mundi Digitaal #99

door Maarten Rutgers

https://www.facebook.com/pg/Manifest-Gelaagd-Kijken-304092796442686/posts/

In het vorige deel stond het gelaagde lichaam centraal. We hebben gezien dat er bij nadere beschouwing van de mens een beeld naar voren komt, waarbij in ieder geval een vierdeling zichtbaar wordt; een complex van vier verschillende lichamen of velden in een hierarchische samenhang. Deze gelaagdheid is op meer plekken te vinden. Waar dan? Ook de consequenties van een dergelijk beeld moeten beschouwd worden.

Jesse Mulder: conceptuele niveaus

Een benadering vanuit de metafysica vinden we in het proefschrift[1] van Jesse Mulder, waarbij hij zich baseert op Aristoteles. Het uitgangspunt is dat er “verschillende wijzen waarop je iets van iets kunt zeggen”, bestaan. Deze verschillende wijzen worden ieder gekenmerkt door bijpassende, verwante begrippen. Zo zijn er verschillende groepen. Dergelijke groepen of clusters kunnen in een hiërarchie geordend worden. Mulder noemt dit conceptuele niveaus. De hogere conceptuele niveaus vertonen “meer differentiatie en complexiteit dan de lagere niveaus.” Deze onderscheiden niveaus hebben “een bepaalde zelfstandigheid van elkaar, genieten een zekere onafhankelijkheid – met name in de zin dat hogere conceptuele niveaus niet reduceerbaar zijn tot lagere niveaus.”

In zijn proefschrift beperkt hij zich in de beschrijving tot drie niveaus, maar geeft tevens aan dat er meer denkbaar zijn. Hij noemt er dan nog twee, maar laat opnieuw open dat het er nog meer kunnen zijn. Uit de beschrijving komt naar voren dat hij met het eerste niveau nog een tandje dieper graaft dan de eerdergenoemde auteurs. Het tweede en derde niveau komen dan weer bekend voor, evenals overigens de verder niet uitgewerkte niveaus vier en vijf.

1. Het eerste niveau gaat over entiteiten. Als typisch voorbeeld noemt hij mathematische entiteiten. Deze zijn volstrekt statisch, veranderen niet, kennen geen tijd. Driehoek is altijd driehoek, getal altijd getal, niets anders.
2. Op het tweede niveau vinden we de fysieke objecten. Ruimte, veranderd worden, verandering ondergaan, er zijn en causaliteit horen hierbij.
3. Het derde niveau is organisme. Levensprocessen zijn kenmerkend. Een organisme voert die levensprocessen uit die bij dit organisme horen. Organismen bepalen op dynamische wijze hoe ze omgaan met niveau twee, het materiële. Dit laatste bepaalt en beperkt niet. Het is het organisme zelf dat de processen bij zijn eigen levensvorm bepaalt.

Volgende niveaus zijn door Mulder niet uitgewerkt, slechts genoemd. Ook het aantal mogelijke niveaus laat hij open. Hij spreekt over de eerstvolgende niveaus in termen van bewustzijn en zelfbewustzijn. Een nadere uitwerking is gewenst. Een interessante uitdaging.

Marc Henry en Jean-Pierre Gerbaulet: niveaus van bewustzijnexpressie

Vanuit een totaal andere invalshoek beschrijven Marc Henry, hoogleraar chemie en kwantumfysica en Jean-Pierre Gerbaulet, kernfysicus, gelaagdheid. Zij zijn ervan overtuigd dat een nieuwe aanpak nodig is; in een tweetal artikelen[2] – er is (veel) kennis vereist van gedachtegangen in (quantum)fysica en aanpalende disciplines – schrijven zij over bewustzijn in relatie tot het brein. Hun analyse voert hen tot de conclusie dat het brein het bewustzijn niet voortbrengt, niet kan voortbrengen. Het is eerder omgekeerd. In hun analyse, waarbij zij gebruik maken van begrippen uit de thermodynamica, heeft bewustzijn vier expressieniveaus. Van belang hierbij is te beseffen dat zij de fundamentele stap zetten om de geest, het bewustzijn als voorafgaand te beschouwen aan alles dat in de manifeste wereld bestaat, in navolging van andere quantumfysici en filosofen, zoals bijvoorbeeld Carl Friedrich von Weizsäcker[3], Hans-Peter Dürr[4] en Hans Jonas[5], die in dezelfde richting gaan.

In de kwantumfysica is duidelijk geworden dat fotonen met elkaar ‘verbonden’ kunnen zijn, terwijl ze op hetzelfde tijdstip ruimtelijk zeer ver gescheiden zijn. Ze gedragen zich alsof ze in een causale relatie staan, alsof ze informatie uitwisselen, die ‘instantaneus’ is - onmiddellijk, zonder tijdverlies- , hetgeen ruimtelijk en in de tijd onmogelijk is. Nicolas Gisin, hoogleraar toegepaste fysica en expert op het terrein van kwantuminformatie, schrijft[6] dan ook dat “nonlocal quantum correlations seem to emerge, somehow, from outside space-time.” De volgende stap is natuurwetten ook als zodanig op te vatten; ze zijn buiten ruimte en tijd.

Henry en Gerbaulet gaan nu nog een stap verder en beschouwen bewustzijn als niet aanwezig in de ons bekende ruimte, ook niet de vierdimensionale tijdruimte, waarin tijd is opgenomen. Bewustzijn is buiten ruimte en tijd. Zij noemen het ook non-lokaal bewustzijn. Het is even wennen aan deze situatie. En wellicht is er zo nog meer.

De vier beschreven expressieniveaus zijn in een afnemende samenhang (coherentie) betekenis, informatie, activiteit en inerte materie. Dit is een dalende reeks. Het betekent dat bewustzijn voorafgaat aan de andere niveaus. Betekenis gaat weer vooraf aan informatie. Bewustzijn geeft betekenis aan informatie in samenhang met de context van informatie. Activiteit gebruiken ze in de zin van thermodynamica; energie en entropie in gezamenlijkheid. Bij toenemende coherentie spreken zij over gestructureerde materie, onbewust leven, bewust zijn van de wereld en bewust zijn van je zelf en ten slotte bewust zijn van zelf bewustzijn. Dit laatste niveau vinden we bij de mens. Het is een intrigerende nieuwe, maar complexe weg, die door hen kort en daarmee lastig te volgen wordt aangestipt en nog veel uitwerking verlangt.

Otto Scharmer: ontwikkelingsniveaus

Otto Scharmer[7], verbonden aan het Massachusetts Institute of Technology (MIT) en oprichter van het Presencing Institute, onderscheidt vier niveaus van ontwikkeling op alle mogelijke terreinen van de samenleving. In zijn nieuwste boek[8] The Essentials of Theory U laat hij zien dat er vier niveaus zijn waarop geacteerd kan worden in de ontwikkeling van onze samenleving; vier niveaus die een ontwikkeling laten zien van een samenleving waarin autoriteit bepaalt, tot een samenleving waarin we samen bepalen, waarin co-creatie bestaat. Hij werkt dat uit voor verscheidene onderdelen van de samenleving. Voor de gezondheidszorg beschrijft hij een hiermee samenhangende ontwikkeling in deze vier fases.

1. De eerste fase is die waar de dokter centraal staat. Het is de traditionele situatie waarin de dokter de vaderlijke figuur is, die weet wat goed voor je is. De dokter beslist over je en voor je.

2. In de tweede fase komt ‘evidence-based-medicine’ (EBM) om de hoek kijken. Hier zijn wetenschappelijke inzichten, de klinische ervaring van de dokter en de keuze van de patiënt het belangrijkste thema.

3. De volgende fase is die waarin de patiënt centraal staat, niet zijn ziekte. De patiënt is niet hetzelfde als zijn diagnose. Hier duikt ook het begrip ‘patient journey’ op.

4. In de vierde fase gaat het erom datgene in de mens te (helpen) versterken dat alle aspecten van welbevinden, ondanks ziek-zijn omvat. Scharmer noemt het ook wel het versterken van de “inner sources of well-being” of de “sources of health and well-being.” Een enkele keer gebruikt hij hier ook het begrip salutogenese.

Van belang is dat een vierde faseprobleem niet opgelost kan worden met denken uit een eerdere, ‘lagere’ fase. Dit is volgens hem wat we steeds proberen te doen, waardoor het probleem hoogstens een beetje verandert, maar niet wordt opgelost. Voor nu en de verdere toekomst ziet hij een absolute noodzaak om te denken en te handelen vanuit de vierde fase. Deze stap kan alleen maar genomen worden als het duidelijk wordt dat hiervoor innerlijk iets moet gebeuren. Veranderingen kunnen alleen maar uitgevoerd worden en beklijven als ze uit een innerlijke bron, van binnenuit komen.

Wat we doen en hoe we het doen zijn meestal redelijk tot goed helder voor ons. Waar de inzet vandaan komt, is voor velen onduidelijk, een “blind spot”, zoals Scharmer dat noemt. Om hier wat aan te doen is innerlijke ontwikkeling noodzakelijk.

Scharmer gaat verder: relatieniveaus

Voor de behandelrelatie biedt Scharmer nog een andere manier om naar het vraagstuk te kijken. Ook hier is een vierdeling te onderkennen, die ieder een andere behandelmodaliteit omvat en daarmee een andere relatie tussen behandelaar en patiënt. Beiden hebben op ieder niveau een andere rol. De intensiteit en diepgang nemen van niveau tot niveau toe. Het verlangt van beiden een persoonlijk ‘er zijn, ‘present zijn’, om dit aan te kunnen. Op dit ‘present zijn’ wijzen ook Baart en Vosman[9] in hun (gezamenlijke) werk.

1. Het eerste niveau is technisch; hier komt de werkplaats gedachte naar voren. Hier komt de vraag naar voren: wat is er aan de hand? Waarover klaagt de patiënt. Wat ziek ik als arts, al dan niet met behulp van technische mogelijkheden. Er wordt gerepareerd, hersteld, vernieuwd, vervangen.
2. Op het tweede niveau wordt gevraagd naar de omstandigheden waaronder de klachten zich voordoen. Omstandigheden in brede zin; leven, werk, moment in de tijd, etc. Hiernaar wordt met de patiënt gezocht. Hier begint de dialoog met de patiënt, de eerste stap van ontmoeten. Vervolgens kan hij geholpenworden, krijgt de patiënt geleerd om zijn gedrag en leefstijl aan te pakken en zich anders op te stellen, rekening houdend met de omstandigheden. Wellicht zijn ook de omstandigheden beïnvloedbaar.
3. Op het derde niveau wordt gezocht naar de verhouding tussen ziekte en biografie. De biografische anamnese geeft hier inzicht. Het geeft de patiënt de gelegenheid vastgeroeste patronen te doorbreken. Hij leert inzien in welke mate en op welke wijze hij zijn gezondheid kan beïnvloeden. De behandelaar wordt hier een coach. De ontmoeting krijgt een verdieping.
4. Op het vierde niveau is er sprake van persoonlijke, innerlijke ontwikkeling. Patiënt en behandelaar zijn op zoek naar zingeving, betekenisgeving van het ziek-zijn. Hier vinden we de essentie van de gezondheidszorg, de ontmoeting[10] in volle omvang. Het gaat beiden aan, verandert beiden.

De samenhang van deze benadering met eerdergenoemden is evident. Tot zover een aantal voorbeelden van een andere, nieuwe werkelijkheid.

‘Kijken’ en ‘zien’

We begonnen onze beschouwing met aandacht voor het gastheerschap van de mens bij de infectie met het SARS CoV-2 virus, als pars pro toto voor infectieziekten. Het leidde ons naar andere opvattingen over ziek-zijn en gezond-zijn. Als vormen van mens-zijn leiden zij tot de vraag: wie is de mens, hoe kunnen we een beter begrip krijgen van de mens? Het bracht ons de verschillende aanzetten tot een meerledig, vaak vierledig mensbeeld. Allen met een eigen insteek, maar op hoofdlijnen overeenstemmend.

Het is een beeld dat je kunt uitleggen aan anderen. Je kunt het ze beschrijven, uitbeelden, zodat het ook door hen gezien kan worden. Het is een beeld dat navolgbaar is. Het is bespreekbaar.

Het is een beeld waarnaar we kunnen ‘kijken’. Het is onwennig om het te ‘zien’. Het is nieuw en anders; het past niet in onze context, ons verwachtingspatroon is bijgesteld geraakt. Onze normale manier van zien, van waarnemen, van denken hangt samen met hetgeen we verwachten te zien. We kunnen hier heel slecht van loskomen. Het is moeilijk werkelijk open te zijn voor nieuwe ervaringen en waarnemingen[11]. Het speelt ons hier parten.

Nu is het plotseling anders. We worden uitgedaagd ons anders te gedragen, anders te handelen, niet direct te reageren, niet meteen te oordelen, maar terughoudend te zijn. Even afwachten, het zou immers de ‘nieuwe’ werkelijkheid kunnen zijn. We zijn als het ware wakker geworden met een ander beeld. Het is als een schilderij dat steeds meer toont naar mate we er langer bij stil staan, er langer naar ‘kijken’; het op ons laten inwerken. Het is een manier om het beeld als het ware zelf te laten spreken. Niet meteen oordelend, maar afwachtend. Wat wil het beeld mij zeggen; ik houd in, houd mijzelf terug. Op deze manier kan ik een andere verhouding tot het beeld krijgen, kan ik beseffen dat de maker ervan geworsteld heeft om ‘zijn’ beeld zo vorm te geven dat ik het kan ‘zien’. Het is een manier om, zonder het achterliggende idee zelf gezien te hebben, de uitwerking ervan te kunnen volgen. We kunnen hierbij de uitleg van anderen benutten. Zo leren we het te zien, waarbij kritisch oordelen van belang blijft. Het gaat hier niet om geloven, maar om het denkend te vatten.

Het beeld komt tot leven; het beeld van een meerledige mens. We zijn in staat de fenomenen van het menselijk leven ermee te begrijpen. We kunnen het logisch benaderen en zo ziek-zijn en gezond-zijn anders benaderen; proberen aan te spreken op de diverse niveaus. We begrijpen het zelfbewustzijn, het Ik, als regisseur die bijdraagt aan succes of falen.

Hiermee komt ook behandelen in beeld met wederom verschillende niveaus van ingrijpen. Het is een uitdaging voor de integrale geneeskunde om van hieruit tot behandelwijzen te komen. Een gezondheidszorg die naast de aandacht voor bedreigingen, infecties, aandacht heeft voor de andere kant. Hierbij zijn concepten als salutogenese en positieve gezondheid, die rekening houden met de mens in al zijn facetten mede een belangrijke steunpilaar.

Het achterliggende idee zien

De tweede manier van ‘kijken’ vraagt een andere stap. We willen zelf het achterliggende idee ‘zien’. Niet als afbeelding vervaardigd door een ander. Dit beeld verder zichtbaar maken verlangt een innerlijke ontwikkeling, een spirituele ontwikkeling. Een ontwikkeling waarbij we het denken gebruiken. Een denken dat geschoold is, geoefend is, dat de idee kan waarnemen en al denkend kan begrijpen. Goethe is hier een voorbeeld met de ‘Urpflanze’.

In een gesprek met Schiller, door Goethe vastgehouden in ‘Glückliches Ereignis’[12], beschrijft Goethe aan Schiller hoe hij de metamorfose van planten ziet. “… da trug ich die Metamorphose der Pflanzen lebhaft vor und ließ, …, eine symbolische Pflanze vor seinen Augen entstehen.“ Dan houdt Schiller hem voor dat het hier niet om een ervaring, een observatie gaat, maar om een idee; een idee en dus iets niet werkelijks, iets niet-materieels, iets onstoffelijks, iets geestelijks.

Goethe reageert: “Das kann mir sehr lieb sein, daß ich Ideen habe, ohne es zu wissen, und sie sogar mit Augen sehe.“ Hier wordt aan de andere kant van een grens gegaan; een grens die we gewoonlijk als niet te overschrijden beschouwen, die we als harde grens, als wand zien. Waarmee we overigens ten principale aangeven dat er iets moet zijn aan de andere kant van de grens, van de wand. Waarom anders over grens spreken?

Goethe verwijst ernaar dat het mogelijk is iets niet materieels, iets onstoffelijks, iets buiten ruimte en tijd, toch waar te nemen; waar te nemen met een ‘innerlijk oog’.

Transformatie

In de voorgaande artikelen en bovenstaand zagen we andere invalshoeken dan we gewend zijn. Dan doemt meteen de vraag op wat we er mee moeten, mee kunnen. We zijn snel geneigd te varen op de naam, de expertise, de bekendheid, de geloofwaardigheid van de auteur(s). Deze zijn bepalend voor de juistheid en geldigheid van de uitspraken. Een veel gevolgd pad en politiek correct, waarmee we ons echter erg gemakkelijk op glad ijs kunnen bevinden.

De tweede mogelijkheid is om op grond van de argumentatie, die inzichtelijk, navolgbaar en consistent moet zijn, zelf te bepalen of de uitspraken juist en geldig zijn. Dit is moeizaam, verlangt veel inzet en denkkracht. Het voert soms op pijnlijke wijze tot niet ingepast blijven in de ‘mainstream’, de hoofdstroom, van de politiek correcte denkwijze, die in de wetenschap tot intellectuele correctheid is geworden. Nieuwe, andere, afwijkende, soms eigenzinnige benaderingen, zijn meestal niet welkom.

Hier speelt mee dat de eigen oordeelsvorming last heeft van sociale druk, waarbij gezag en publiek belang worden ingebracht als van groot belang en wezenlijk. Volgzaam zijn wordt aanbevolen. Uitstoting kan het gevolg zijn. Dit speelt niet alleen hier en nu.

Waar leidt dit alles toe?

Bij Koo van der Wal gaat het over nieuwe vensters op de werkelijkheid. Met bovenstaande ontstaat zicht op een voor ons ‘nieuwe’ werkelijkheid. Willen we met deze verder gaan, dan zullen we zelf iets moeten doen. We zullen moeten veranderen. Bij vrijwel alle genoemde auteurs is duidelijk dat deze ontwikkeling inspanning van ons zelf verlangt. Het gaat om een innerlijke, spirituele, ontwikkeling. Het moet leiden tot een andere vorm van bewustzijn voor de werkelijkheid.

Scharmer[13] formuleert in dit verband zijn belangrijkste boodschap in drie stellingen:

1. “You cannot understand a system unless you change it.” (Kurt Lewin)
2. You cannot change a system unless you transform consciousness
3. You cannot transform consciousness unless you make a system sense and see itself

Alle bovenstaande auteurs laten zien dat dat de mens meer is dan zijn lichaam, zelfs veel meer. De mens zelf beleeft zijn lichaam, beter gezegd zijn lijf[14]als van hemzelf. Zijn lichaam bekijkt hij van afstand. Lijf, is etymologisch verwant aan leven; lichaam aan lijk en omhulling[15]. Vandaar de samenhang van lijf met levend lichaam, ook wel bezield lichaam[16], van lichaam met lijk en dood lichaam. We zijn gewend geraakt beide als synoniemen te zien, maar in een nog niet zo lang verleden werd er duidelijk onderscheid gemaakt. Het lichaam kunnen wij zien, zolang de mens leeft. Hierin zijn krachten werkzaam, die intern een samenhang laten zien, waardoor ze als een vorm, een lichaam, een veld kunnen worden opgevat. Zodra het leven ophoudt, begint het lichaam uit elkaar te vallen, hoewel wij het nog enige tijd kunnen zien, maar dan als lijk.

In de gezondheidszorg maken wij op allerlei manieren onbewust gebruik van de ons lijf vormende en behoudende krachten. We hebben het er niet over. We zeggen er hoogstens wat over zonder ons bewust te zijn dat we het niveau van het fysieke lichaam verlaten. Het wordt tijd dat de gezondheidszorg deze krachten als werkelijk gaat beschouwen en ze meeneemt in het bewuste handelen. Daarmee wordt ook onderzoek van deze krachten in gang gezet. Dat we hierdoor ook de discussie moeten voeren over grenzen aan onze kennis is evident. Er zijn al aanzetten te vinden. Politieke en intellectuele correctheid zijn hier niet op zijn plaats. Wel eigenstandig denken, kritisch denken.

We komen er dus niet zonder opnieuw naar de mens te kijken, naar ons zelf te kijken, waarbij de vierdeling ons op een ander pad brengt. Het laat de intense verwevenheid van mens-zijn zien met de aarde, met de flora en de fauna, met andere mensen. Nadere uitwerking is dringend gewenst. Het verlangt anders denken, anders naar de totale aarde, in al zijn facetten en samenhangen, waarin de mens ìngrijpend onderweg is, kijken, zien, andere vergezichten veroveren in de wetenschap omtrent de aarde en de mens, in hun onderlinge, intense samenhang. Het verlangt indringend dat wij niet langer afwachten, dat wij zelf aan de slag gaan. Wij kunnen de verandering inzetten; wij kunnen, om met Scharmer te spreken[17], een nieuwe toekomst naar ons toehalen.

NOTEN