'Integrative medicine': de kracht van verbinding

Civis Mundi Digitaal #105

door Věra M.J. Novotný

Gezondheid: een hedendaagse definitie

In Towards a new definition of health definieert Machteld Huber in 2014 gezondheid als volgt:het vermogen zich aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven. 

Bij zo’n definitie passen vragen als: wat vindt iemand belangrijk voor zijn of haar gezondheid en wat kun je daar zelf aan doen. Er past een andere rol van de arts; niet primair de rol van een technisch behandelaar, maar eerder een rol als coach.

 

Korte geschiedenis van de geneeskunde binnen Europa1

De ontwikkeling van de geneeskunde is sterk cultureel bepaald. Zo is China historisch bekend om toepassing van kruiden en acupunctuur en India door toepassing van Ayurvedische technieken met kruiden en toepassing van yoga.

De Europese geneeskunde heeft meer zijn oorsprong in de Grieks-Romeinse cultuur.

In de Ilias beschrijft Homerus de heldhaftige en medische rol van de tweelingzonen van Asklepios voor de poorten van Troje: Machaon de chirurg en Podaleiros de arts voor de onbekende ziekten. Hun stiefvader Poseidon gaf aan beide talenten. Aan Machaon gaf hij snelle en vaardige handen om projectielen uit het vlees te trekken of te snijden en alle soorten wonden te genezen. In het hart van Podaleiros legde hij volledige en volmaakte kennis om verborgen ziekten te duiden en uitzichtloze ziekten te genezen.

(775 v. Chr.)2.

In de Griekse oudheid werden vele goden vereerd. In 429 en 427 v. Chr. breken zware pestepidemieën uit. De Atheners geloven dat het Apollo is die met zijn onheilspellende pijlen dood en verderf zaait.

De mensen zoeken een uitweg naar Asklepios, de god van de geneeskunde, en Hygieia, zijn dochter, die gezondheid geeft. Epidaurus was een van de cultusplaatsen waar de zieken met kruiden in slaap werden gebracht en in de slaap het antwoord van de genezing kwam; de tempelslapen3.

 

Hippocrates

De Griekse geneesheer Hippocrates (460-377 v. Chr.) wordt als traditionele grondlegger van de klassieke Europese geneeskunde beschouwd. Hij bundelde ervaringen aan het ziekbed, kruidenkennis en de natuurfilosofie van zijn tijd in een veelomvattend denksysteem: de humoraalpathologie, de leer van de lichaamssappen. Zijn ervaringen werden beschreven in het Corpus Hippocraticum. Het gaat in zijn visie op ziekte ook over het belang van milieufactoren en omgevingsfactoren; voedsel, lucht, waterkwaliteit, leefgewoontes. Het legt ook verbanden tussen veranderingen in deze factoren en het ontstaan van ziekte. Een meer holistische benadering is dit zeker te noemen. Rond de middeleeuwen speelden kruidengeneeskunde, astronomie, alchemie en spirituele zuiveringsprocessen een rol binnen de geneeskunde.

De Franse filosoof Descartes (1596-1650) speelde een rol bij het ontstaan van een mechanistisch wereldbeeld. In zijn tijd was Descartes eveneens bekend als natuurkundige, fysioloog en wiskundige. Hij en zijn tijdgenoten braken met de Aristotelische opvatting dat de ziel het wezenlijke beginsel is van het gehele organisme; het levensprincipe. Descartes meende dat lichaam en geest verbonden waren via de pijnappelklier. Hij was van mening dat wiskunde de sleutel tot kennis van de natuur was. De rede werd boven zintuigen en intuïtie gesteld.

In de 18e eeuw volgde een meer experimentele en mechanistische benadering van ziekte. De microscoop bracht inzicht in het ontstaan van cellen en daarmee de mogelijkheid om ziekte van organen te bestuderen.  In de 19e eeuw werden micro-organismen als belangrijke veroorzaker van ziekte gevonden. Er werden afwijkingen aan cellen gezien bij ziekte. Claude Bernard, een van de grondleggers van de fysiologie (1817-1894), introduceerde het begrip homeostase: het lichaam probeert zelf bij verandering van omstandigheden te komen tot een situatie van evenwicht.

 

In de Duitssprekende landen hervond de Hippocratische visie in het begin van de 19e eeuw weer zijn plaats. Hiermee begon een ontwikkeling van de natuurgeneeskunde met aandacht voor gezonde voeding, lichaamsbeweging, frisse lucht, massage en kuren.

 

Nederlandse ontwikkelingen.

In 1865 werd in Nederland de Wet op de Uitoefening van de Geneeskunde ingevoerd. Het uitoefenen van de geneeskunde was alleen toegestaan aan diegenen die een universitaire opleiding hadden gedaan en hadden afgesloten met een artsexamen.

Dit betekende dat het uitoefenen van geneeskunde uitsluitend door artsen werd gedaan. In 1993 werd deze wet weer afgeschaft en was er ook ruimte voor paramedische beroepen in de behandeling. Het volgen van geaccrediteerde opleidingen voor zowel artsen als paramedici was een vereiste. De andere in het verleden gebruikte ondersteunende methoden werden in Nederland als alternatieve geneeskunde beschouwd en niet officieel gepromoot4.

De technische mogelijkheden namen de laatste eeuw sterk toe. Met een röntgenfoto, echografische onderzoek, een CT-scan dan wel MRI-scan kunnen organen in beeld worden gebracht. Door middel van laboratoriumonderzoek kan gekeken worden naar lichaamscellen, kunnen afwijkingen in het lichaamsvocht of bloed worden waargenomen, en tumormarkers worden aangetoond. Zelf op niveau van het gen, maar ook dieper, kan opnieuw worden gekeken naar kleine afwijkingen die geassocieerd zijn met ziekte of ziektebeloop.

Ook de behandeling is tegenwoordig gericht op deze afwijkingen. Met chemische farmaceutische middelen wordt getracht de ziekte te bestrijden bij een groot aantal ziekten zoals ontstekingen met antibiotica, suikerziekte met tabletten met een anti-diabetische werking en kanker met operatie, chemotherapie of met stoffen die zich richten op afwijkingen die bij de ziekte zijn ontstaan op molecuul niveau.

 

Ziekte en gezondheid opnieuw bezien: terug naar Hippocrates.

Ondanks al deze mogelijkheden zijn er toenemende problemen binnen de gezondheidszorg. Er is resistentie tegen antibiotica waardoor infecties niet meer goed bestreden kunnen worden. Er is een toename van welvaartsziekten zoals overgewicht, hart- en vaatlijden en kanker. Dit met enorme kosten voor de gezondheidszorg.

Ondanks al de technische en therapeutische mogelijkheden was er tot voor kort geen goed antwoord op de vraag hoe het tij te keren.

Een belangrijke vraag in deze is: is een ziekte een ziekte van een orgaan of een ziekte van het systeem die zich uit in een orgaan?

Als het meer een ziekte van het systeem is, dan biedt dit mogelijkheden om naast de conventionele behandeling additioneel het systeem te beïnvloeden.

Het gaat om mensen in de context van hun bestaan. Dit met aandacht voor fysieke, emotionele, sociale en spirituele aspecten. Het vraagt dus een meer holistische verbindende benadering zoals Hippocrates het belang van milieufactoren en omgevingsfactoren, voedsel, lucht, waterkwaliteit, leefgewoonten, beschreef bij ziekte en gezondheid. Dit geldt zeker in onze tijd met milieuvervuiling en de door ons zelf ons aangedane welvaartsziekten. Een tijd met bekende en onbekende bedreigingen, zoals Corona, die ons anders leren kijken.

 

‘Integrative medicine’ internationaal en in Nederland

‘Integrative medicine’ is een voorbeeld van zo’n benadering. De definitie van ‘Integrative Medicine’ door Rogier Hoenders in zijn proefschrift luidde als volgt :

Integrale geneeskunde stelt de therapeutische relatie tussen arts en hulpverlener centraal, kijkt naar de gehele mens, maakt op basis van wetenschappelijk onderzoek gebruik van alle geschikte therapeutische en leestijlbenaderingen, zorgprofessionals en disciplines om zo tot optimale gezondheid te komen. [Hoenders HJR, Integrative psychiatry: conceptional foundation, implementation and effectiveness, Groningen 2014]

Al in de jaren ‘80 van de vorige eeuw waren er aan universiteiten in de Verenigde Staten hoogleraren die naast hun vakgebied ook geïnteresseerd waren in het inzetten van additionele methoden in de gezondheidszorg, zoals leefstijl, voeding en stressreductie met mindfulness. In 1999 werd door afgevaardigden van acht academische centra het ‘Academic Consortium of Integrative Medicine & Health’ opgericht. Thans zijn meer dan 70 academische centra aangesloten, zoals ook de prestigieuze universiteiten van Harvard, Yale en Stanford.

In de ons omringende landen, zoals Zwitserland, Oostenrijk en Duitsland, zijn leerstoelen integrale geneeskunde aanwezig. In Nederland is het Consortium voor Integrale Zorg en gezondheid (CIZG) opgericht. Dit werkt samen met het Amerikaanse Academic Consortium of Integrative Medicine & Health [https://imconsortium.org/]

Integrale geneeskunde past goed bij de definitie van gezondheid zoals beschreven door Machteld Huber. Hierbij hoort ook de vraag die veel van mijn patiënten met kanker mij stelden. Wat kan ik zelf doen?

 

Integrale geneeskunde: mogelijkheden bij kanker.

De diagnose kanker is wellicht een goed voorbeeld hoe integrale geneeskunde kan worden benut. Met de diagnose kanker worden we geconfronteerd met de eindigheid van ons leven. Gevoelens van angst, woede, wanhoop en hoop wisselen elkaar af. Vaak wordt snel na de diagnose de behandeling gestart, operatie, chemotherapie, bestraling en/of anderen behandelingen. Na de behandeling is het vaak nog onzeker. Kan het nog terugkomen, word ik wel weer net zoals vroeger, kan ik mijn werk nog doen, wil ik dat eigenlijk nog wel? Wat kan ik zelf doen? Wat is er bekend over preventie en wat is er mogelijk aan interventie? Hoe zit het met ons afweersysteem en wat is de rol van stress? Dat zijn belangrijke vragen. Vragen die ook passen bij een integrale benadering. Dus aandacht voor preventie, maar ook ondersteuning bij behandeling, die uit verschillende componenten kan bestaan, die samengevat kunnen worden onder leefstijl.

 

 

Leefstijl

Kanker is ongecontroleerde deling van lichaamscellen waarbij verschillende organen betrokken kunnen zijn, zoals onder andere bij borstkanker, eierstokkanker, leukemie, prostaatkanker en darmkanker. Er is nog steeds een stijgende lijn in het aantal patiënten met kanker. (www.iknl.nl)

In 2018 verscheen een groot rapport van het Wereld Kanker Onderzoek Fonds (www.wkof.nl), waarin de gegevens van tal van studies wereldwijd zijn verzameld. Belangrijk factoren die bijdragen aan het verminderen van kanker zijn: lichaamsbeweging, het vezelrijk eten (volkorenproducten, groente, fruit, peulvruchten) voorkomen van overgewicht, vermijden van suiker, vermijden van voorbewerkte voeding met veel zetmeel, vet en suiker, rood vlees, bewerkt vlees en suikerhoudende dranken. Verder zijn niet roken en het verminderen van gebruik van alcohol belangrijke preventieve maatregelen. Hiermee kan het risico mogelijk met 30-40 % worden verlaagd.

 

Afweersysteem, stress en stressreductie door mindfulness en muziek

Een goed werkend afweersysteem is belangrijk bij preventie, maar ook bij behandeling van kanker. Verschillende cellen in het netwerk van het afweersysteem spelen een grote rol bij de afweer tegen kanker. Dit zijn afweercellen zoals macrofagen, cytotoxische T-cellen en NK-cellen (Natural Killer cel).

Bij ziekte of stress door ziek zijn of door negatieve emoties kan het afweersysteem nadelig worden beïnvloed en als het ware worden verzwakt.  Bij stress ontstaat er een situatie van chronische laag-gradige ontsteking op weefselniveau met meer uitscheiding van bepaalde stoffen zoals cortisol, adrenaline en noradrenaline. Hierdoor ontstaat een verminderde functie van de NK-cel functie en de T-cel die juist zo belangrijk zijn bij de afweer tegen kanker. Er worden bepaalde stoffen uitgescheiden (angio-genetische factoren) die de tumorgroei bevorderen. Dit is nadelig voor de response tegen kanker5.

Het hebben van kanker op zich is natuurlijk al een belangrijke stressfactor naast mogelijk andere levenssituaties5. Dit betekent dat ook bij de behandeling van kanker er aandacht moet zijn voor het reduceren van stressfactoren.

Stressreductie kan bijvoorbeeld gerealiseerd worden met mindfulness, en andere  vormen van meditatie met aandacht voor in het hier en nu zijn. Onderzoek laat zien dat deze vormen van meditatie een gunstig effect heeft op de bloeddruk, het cortisolgehalte in het bloed en heeft een positieve invloed op het immuunsysteem6. Het vermindert irritatie op weefselniveau, inflammatie genaamd. Zo heeft ook zingen of luisteren naar muziek een positieve invloed op het immuunsysteem. Het verbetert niet alleen de stemming maar heeft een gunstige invloed op het stress hormoon (cortisol) gehalte en diverse andere stoffen (cytokine- en neuropeptide) en hiermee een gunstig effect op weefselirritatie (inflammatie)7.

 

Voeding

Naast de conventionele behandeling van kanker is er nog weinig aandacht voor voeding als interventie bij kanker. Recent promoveerde Merel van Veen op het onderwerp ‘Improving information provision on nutrition and cancer” In haar proefschrift stelt ze dat er nog te weinig informatie wordt gegeven over voeding en leefstijl aan patiënten met kanker. Dit onderwerp is nog onderbelicht in de dagelijkse zorg voor patiënten met kanker. Wanneer de diagnose kanker wordt gesteld, wordt eenzelfde leefstijl als bij preventie van kanker geadviseerd.

Diverse studies laten het belang van voldoende vitamine D in de voeding zien. Onder andere werd bij patiënten met chronische lymfatische leukemie2 met een laag vitamine D gehalte in het bloed een snellere progressie van de ziekte gezien. Ook bij melanomen en eierstokkanker is een verhoogd risico bij een laag vitamine D aannemelijk8,9,10.  In een studie bij muizen met borstkanker werd gezien dat toediening van extra vitamine D bepaalde afweercellen, de cytotoxische T-cellen stimuleerde en dat ze beter in staat waren de tumor aan te vallen.

Vitamine C is ook een onderwerp van veel discussie. Wat doet dit nu bij kanker. Ook hier is nog veel onderzoek nodig. Wel zijn er interessante punten. Vitamine C is belangrijk voor de NK-cel functie. Deze afweercel speelt een belangrijke cel in het immuunsysteem bij de afweer tegen kanker12.

Een studie bij vrouwen met borstkanker liet zien dat een verhoging van de dagelijkse inname van vitamine C met 100 mg per dag of via voeding of via supplementen zorgde voor een verbetering van de overleving13.

 

Vasten

Veel aandacht is er voor het oude onderwerp vasten. Een case report bij een patiënt met een folliculair non-Hodgkin lymfoom (een bepaalde vorm van lymfeklierkanker) beschrijft duidelijke vermindering van de tumorgrootte na vasten14.

Daarnaast is er beschreven dat het licht vasten kort voor het geven van chemotherapie de tumorcel gevoeliger maakt voor de chemotherapie zonder schade toe te brengen aan de gezonde cellen. Op dit moment worden er diverse studies gedaan om na te gaan of het toevoegen van vasten aan de conventionele behandelingook in de dagelijkse klinische praktijk een voordeel voor de patiënt kan zijn15.

 

Microbioom

Steeds meer belangstelling komt er voor het microbioom en onze gezondheid. Het microbioom, de samenstelling van het milieu en de bacteriën in onze darmen, heeft ook invloed op onze gezondheid. Een verbetering van de samenstelling van het microbioom kan onder andere worden gerealiseerd door gezonde voeding met vezels (granen, rauwkost, peulvruchten, gefermenteerde zuivelproducten en dergelijke).

Een recente publicatie in het vooraanstaande tijdschrift Science bracht de samenstelling van het microbioom in verband met het ontstaan van ziekte, maar ook met ondersteuning van de conventionele behandeling van kanker16.

 

Integrale geneeskunde als kans.

In het interview in Interne geneeskunde in 201817 beschrijft Professor Andrea Evers, hoogleraar gezondheidsfysiologie te Leiden, het belang van leefstijl als medicijn.

Als voorbeeld noemt zij suikerziekte; diabetes mellitus type 2 bekend van insuline resistentie. Het is een aandoening waar patiënten zelf door aanpassing van leefstijl beter grip op de ziekte kunnen krijgen. Het programma ‘keer diabetes om’ is een prachtig voorbeeld, minder ziekte, minder vaak naar het ziekenhuis, minder medicijnen en minder kosten in de gezondheidszorg [www.keerdiabetesom.nl].

Het benutten van leefstijl als preventie bij kanker en het inzetten van een programma voor aanvullende ondersteuning bij mensen met kanker is eenzelfde voorbeeld van het benutten van mogelijkheden.

Er is de afgelopen decennia vooruitgang geboekt bij de behandeling van patiënten met kanker. Naast operatie, chemotherapie en bestraling is er nu ook immunotherapie en de “targetted therapie” gericht op specifieke stofwisselingsprocessen van bepaalde vormen van kanker. De inzichten over voeding, leefstijl, vasten en stressreductie door middel van mindfulness en meditatie zijn waardevolle toevoegingen bij de ondersteuning van patiënten met kanker18. Het plaatst de patiënt centraal, gebruikt alle geschikte therapeutische en leefstijlbenaderingen en ondersteunt het eigen regie voeren door de patiënt.

 

De Vereniging Arts en Leefstijl is zeer actief op het gebied van het inzetten van leefstijl als medicijn. Er is meer maatschappelijke bewustwording van het belang van omgevingsfactoren en leefstijlelementen bij ziekte. Deze mogelijkheden verdienen zeker een plaats bij de behandelingen van patiënten met kanker en andere chronische aandoeningen. Integrale geneeskunde verdient een plaats binnen elke medische praktijk en ziekenhuis.

 

*De auteur

Dr. Věra M.J. Novotný is internist-hematoloog. Ze is actief op het gebied van leefstijl interventie en coaching bij patiënten met kanker. Coacht collega’s bij keuzes in carrière en het vanuit verbinding weer inspirerend werken (www.balans-bilance.nl).

Met dank aan Nan Pluymackers, coach, mediator, voor kritisch lezen op begrijpbaarheid

(www.cuyperspastorie.nl).

 

NOTEN

  1. Leerboek Traditionele Europese Natuurgeneeskunde, Anna Elling, Tedje van Asseldonk 2006, ISBN-10:90-810781-1-9
  2. Homerius, Ilias verzen b731e.v., 197 e.v. 517 e.v.
  3. Geestelijke gezondheid in klassiek Griekenlands: Geschiedenis Beleven.nl 8 november 2011.
  4. Interne Geneeskunde pijler van de moderne gezondheidszorg 2006
  5. Hoenders HJR, Interatieve psychiatry; conceptional foundation, implementation and effectiveness, Groningen 2014
  6. Biobehavioral factors and cancer progression: Physiological pathways and mechanisms. Lutgendorf  SK, Sood AK. Psychosom Med 2011:73:724
  7. Mindfulness meditation and the immune system: a systematic review of randomized studies. Black DS, Slavich GM Ann N Y Acad Sci 2016;1373:13
  8. Singing modulates mood, stress, cortisol, cytokine and neuropeptide activity in cancer patients and carers. Fancourt D, Williamson A, Carvalho LA, Steptoe A, Dow R, Lewis I. Ecancer 2016:10:631:1      
  9. Vitamin D insufficiency and prognosis in chronic lymphocytic leukemia. Shanefelt TD, Drake MT, Maurer JM, et al. Blood 2011;117:1492
  10. Association of vitamin D levels with outcome in patients with melanoma after adjustment for C-reactive Protein. Fand S, Sui D, Wang Y et al. Journal of Clin. Oncol. 2016;34:1741
  11. Association of vitamine D levels and risk of ovarion cancer; A medelian randomization study. Int J Epidemiology2016;45:1619
  12. Vitamin D controls tumor growth and CD8+ T- cell proliferation in breast cancer. Karkeni E, Morin SO, Tayeh BB et al. Frontiers in Immunology 2019;10:1
  13. Vitamine C and immune cell function in inflammation and cancer. Ang A, Pullar JM, Currie MJ, Vissers MCM, Biochemical society transactions. 2018;46:1147
  14. Vitamin C and survival among women with breast cancer: A Meta-analysis. Harris, Holly R. et al. European Journal of Cancer , 2014;50:1223 –
  15. Water-only fasting and exclusively plant foods diet in the management of stage IIIa, low-grade follicular lymphoma. Goldhamer AC, Klaaper M, Foorohar A, Myers TR. BMJ Case rep 2015 doi10.1136/bcr-2015—211582
  16. Dietary restriction:could it be considered as speed bump on tumor progression road? Cangemi A, Fanale D, Rinaldi G et al. Tumor biology 2016; DOI10.1007/s13277-016-5044-8
  17. The microbiome in cancer immunotherapy; diagnostic tools and therapeutic approaches. Zitvogel L, Ma Y, Raoult D, Kroemer G, Gajewski GF. Science 2018;23; 359 (6382) : 1366
  18. Putting integrative oncology into practice: concepts and approaches.Joenal of Oncology practice. 2019;5:7-14
  19. Leefstijl als medicijn. Evers A. Interne geneeskunde 2018;4: 30-31