Het tekort van het teveel
Civis Mundi Digitaal #107
door Mathieu Wagemans
Bespreking van: Damiaan Denys, Het tekort van het teveel, De paradox van de mentale zorg, Nijgh & Van Ditmar, Amsterdam, 2020.
Damiaan Denys heeft een helder en prikkelend boek geschreven over een complex vraagstuk. De strekking van het boek is dat de interne logica van het psychiatrisch systeem wordt blootgelegd. Dat levert een weinig fraai beeld op. Het boek is allereerst een scherpe kritiek op de psychiatrie als wetenschap. Enerzijds een onvermogen om geldige kennis te verzamelen over het ontstaan van aandoeningen en de genezing ervan. Over het ontstaan weten we nog weinig. Dat geldt ook vaak voor het genezingsproces. Wanneer medicijnen helpen bij de genezing, weten we niet goed waardoor de genezende werking ontstaat. Wanneer ze niet helpen, blijft de reactie vaak beperkt tot een andere mix en/of dosering. Anderzijds is er een verwachtingspatroon dat de psychiatrie als wetenschap over de kennis beschikt om helend te werken bij psychiatrische aandoeningen.
Zowel buiten als binnen de psychiatrie is er kritiek op de objectiverende benadering terwijl psychiatrische aandoeningen bij uitstek subjectief van aard zijn. Maar de neiging om een positivistische benadering terzijde te schuiven is kennelijk moeilijk te weerstaan. De ruimte om subjectiviteit als basis te nemen is gering. Er is sprake van blokkades die deels voortkomen uit gehechtheid aan een positivistische insteek. Denys gaat zover de psychiatrie zelf als een van de oorzaken aan te wijzen van psychiatrische aandoeningen.
Kritiek op de DSM
Ook Denys hekelt de almacht van het DSM (Diagnostic en Statistical Manual for mental diseases) waarin tal van psychiatrische aandoeningen worden gedefinieerd. Al langer bestaat er kritiek op het DSM. De omschrijvingen suggereren inhoudelijke deskundigheid terwijl telkens weer blijkt dat de kennisbasis van de psychiatrie nog erg beperkt is. De definities van het DSM zijn drager van veronderstelde deskundigheid geworden en kunnen die rol spelen omdat we er die betekenis aan hebben toegekend. Ze hebben daardoor werking. In de praktijk blijkt een diagnose vaak, ook vanwege tijdsdruk, niet meer te zijn dan een classificatie van symptomen op basis waarvan een definitie van toepassing wordt verklaard. De gedetailleerdheid van de definities blijkt uit het feit dat er conform het DSM meer dan 600.000 verschillende manieren zijn om aan een posttraumatische stressstoornis te lijden.
Ondanks dat gebrek aan een stevige kennisbasis speelt het DSM een cruciale rol binnen het psychiatrisch zorgsysteem. De ordening heeft ingrijpende gevolgen voor de behandeling. De financiering is er bijvoorbeeld op gebaseerd. Er zijn behandelingsprotocollen op gebaseerd en de behandeling zelf moet nauwkeurig worden geregistreerd. Zo op het oog maakt het psychiatrisch zorgsysteem een geordende indruk. Maar die ordening is misleidend. De ordening is terug te voeren op het onderscheid tussen normaal en abnormaal. We beschouwen het normale als positief, zeker ten opzicht van het abnormale dat we onwenselijk vinden. Maar wat is normaal? Is het wel terecht om normaal als een deugd op te vatten terwijl we ons steeds meer gaan realiseren dat normaal gedrag ons met indringende problemen confronteert. Gebrek aan duurzaamheid als voorbeeld. En, zo stelt Denys, zouden veel patiënten niet wensen normaal te leven? En waar is een psychiatrische aandoening dan toe te herleiden?
Normaal en abnormaal
Het boek bevat een interessante verdieping van het normale met een verwijzing naar de filosofie van Hannah Arendt. Hoe het alledaagse bron van verschrikkelijkheid en banaliteit kan worden. In termen van de psychiatrie is dan de vraag aan de orde hoe het normale producent kan worden van abnormaliteit. Is dat in wezen ook niet het kernvraagstuk binnen de psychiatrie? Hoe het betekeniskader van de moderniteit oorzaak kan zijn van aandoeningen als burnouts als gevolg van de georganiseerde jachtigheid en vervreemding. Daar zou je de vraag aan kunnen koppelen hoe een systeem dat zelf is geordend en functioneert langs de lijnen van de moderniteit helend kan werken voor aandoeningen die in de moderniteit hun bron en oorzaak vinden.
En, nog een stap verder, hoe normaal is het psychiatrisch zorgsysteem zelf? Uit oogpunt van een goede besteding van geld en menskracht is een uiterst geordend systeem bedacht. Maar de praktijk toont een heel ander beeld. Een systeem veronderstelt gezamenlijkheid en interne verbindingen. Daar ontbreekt het volgens Denys aan. De actoren denken en werken vanuit een voor ieder heel verschillend discours. Dat geldt voor psychiaters, managers, financiers en beleidsmensen hebben allemaal een eigen perspectief. Met de mix daarvan heeft de patiënt te maken. Die zal het lastig hebben het systeem te doorzien. Hij wordt verondersteld vertrouwen te hebben in een systeem dat buitengewoon complex is en waarin opvattingen sterk uiteen kunnen lopen.
Marktwerking schiet tekort
Ook de marktwerking wordt gekritiseerd. De psychiatrische praktijk is te ingewikkeld om herleid te worden tot een simpel en overzichtelijk schema van vraag en aanbod. De zorgvraag uit zich bijvoorbeeld niet als een behoefte aan psychiatrische zorg. De patiënt kan bijvoorbeeld klachten die voortkomen uit een psychiatrische aandoening uiten op het niveau van symptomen: slecht slapen of hoofdpijn. Wanneer die klacht wordt geuit bij een huisarts kan een behandelingscircuit worden doorlopen dat op zijn best symptomen bestrijdt of onderdrukt maar de onderliggende oorzaken laat voortbestaan. Een dergelijke ervaring kan bij iemand die depressief is het gevoel van gebrek aan vertrouwen en zelfs hopeloosheid nog versterken en verdiepen. Omgekeerd komt het voor dat bij de patiënt sprake kan zijn van onvermogen en zelfs onwil klachten als symptomen te onderkennen van een psychiatrische aandoening.
De neurobiogische benadering richt zich sterk op hersenwerking, maar een mens is meer dan hersenen
https://www.franceculture.fr/emissions/la-methode-scientifique/neurobiologie-de-la-conscience-alzheimer-et-epilepsie-machines
Neurobiologische en therapeutische benadering
Het gebrek aan breed gedeelde en inhoudelijk goed onderbouwde kennis is binnen de psychiatrie bron van verdeeldheid. Er zijn uitgesproken voor- en tegenstanders van bijvoorbeeld de neurobiologische benadering of van de therapeutische benadering waarbij de patiënt als persoon wordt ontmoet. Er is dus sprake van een uiteenlopend mensbeeld. In de zuiver biologische benadering is de mens object van interventie. De aandoening staat centraal en de mens is er slechts de drager van. Bij een therapeutische insteek wordt daarentegen het wezen van de mens, de mens als betekenis gevend individu, centraal gesteld. De oorzaken van een aandoening worden dan niet chemisch-biologisch benaderd maar vanuit processen van betekenisgeving en de onderliggende krachten, zoals het onderbewustzijn, die daarop van invloed kunnen zijn. We hebben in wetenschappelijk opzicht nog geen betekeniskader dat in staat stelt de interacties tussen lichaam en geest te denken. Daar zijn andere begrippen voor nodig.
De therapeutische benadering is vaak meer gericht op gedragsverandering. Dat is moeilijk, net als vernieuwing van oude patronen.
Vernieuwing nodig
Er is dus ingrijpende verandering nodig en de noodzaak ervan wordt overtuigend aangetoond en geïllustreerd met prachtige paradoxen. Maar het doorvoeren van vernieuwingen blijkt lastig te zijn. Pogingen om tot vernieuwing te komen en de mens zelf centraal te stellen dreigen voortdurend vast te lopen op de institutionele structuren die slechts dwingen tot herhaling en reproductie van het verleden. Ze kunnen systeemvernieuwing blokkeren. De bestaande prakijken zijn geschraagd door afhankelijkheden wat bewegen buiten de kaders lastig zo niet onmogelijk maakt. Velen hebben bovendien belang bij handhaving van bestaande structuren.
Het boek bevat geen consistent geheel van welke veranderingen nodig zijn en hoe die enigszins systematisch zouden kunnen worden bereikt. Misschien is dat ook een onmogelijke opgave wanneer je de complexiteit van de vraagstukken beziet. Er staan wel diverse voorstellen in. Zoals de differentiatie van stoornissen. Het onderscheid tussen ‘normale’ psychiatrische klachten en abnormale psychische stoornissen. De eerste categorie behoort volgens Denys tot het normale lijden. Ze zijn onderdeel van het leven en kunnen iemands leven verstoren. Maar ze zijn vaak tijdelijk en vragen geen langdurige behandeling. Dat ligt anders bij ernstige psychiatrische aandoeningen. Denys maakt daarbij een onderscheid tussen cliënten en patiënten.
Het centraal stellen van het lijden is een belangrijk vertrekpunt. Maar de vraag hoe de psychiatrie de eigen aandoeningen kan genezen wordt minder helder beantwoord. Er is nog veel werk te doen. Zouden de patiënten die ervaringsdeskundigen zijn op het gebied van het irrealistische en het onlogische niet een belangrijke bron van kennis kunnen zijn? Zij zouden kunnen functioneren als scherprechter wanneer de psychiatrie de wens tot ordening belangrijker maakt dan de zorg voor de patiënt als mens. De eerste experimenten op dat terrein vinden reeds plaats.
Het boek is verdienstelijk omdat het in heldere taal en met veel voorbeelden in staat stelt de analyse te volgen. Die analyse is op onderdelen vernietigend in zijn conclusies. Een systeem dat zorgend en helend is bedoeld maar gemakkelijk in zijn tegendeel kan verkeren.