Nieuwe wegen in de gezondheidszorg
Deel 5: Persoonsgebonden zorg

Civis Mundi Digitaal #114

door Maarten Rutgers

De gezondheidszorg is voor ons allen een belangrijk thema. De ontwikkelingen gaan snel. Het leidt tot steeds meer technologische oplossingen die veelal zeer de moeite waard zijn, terwijl daarnaast voor nogal wat patiënten aandacht krijgen, gehoord worden en meer op maat geboden oplossingen van groter belang zijn. Onder de titel ‘Nieuwe wegen in de gezondheidszorg’ kwamen in Civis Mundi[1] vele aspecten aan de orde.

Als vervolg erop werd aandacht besteed aan verscheidene geneeswijzen die een plaats hebben gevonden in de integrale of integratieve gezondheidszorg. In dit nummer een vervolg hiervan over acupunctuur.

Rode draad

De rode draad in al deze benaderingen is een gepersonaliseerde gezondheidszorg, ook wel persoonsgebonden zorg genoemd. De essentie ervan is een aanpak waarin de mens in zijn ziek-zijn centraal staat. Ziek-zijn is hier werkelijk een andere vorm van mens-zijn. We zagen dit in de beschreven gelaagdheid, maar ook in de aandacht voor de mens als gastheer en niet als slachtoffer. Mensen zijn hier onderdeel van een groter geheel in samenhang met de hen omgevende natuur, hun leefwereld en samenleving. Ziekte en gezondheid zijn hier geen tegenpolen, maar verschijningsvormen van een mens.

Het gevolg is dat er anders naar gezondheidszorg gekeken wordt. Het is niet langer alleen maar analytisch, reductionistisch, maar systemisch. Een systeemvisie leidt tot een betere aanpak van ziekte en gezondheid schrijft[2] Jan van der Greef, emeritus hoogleraar analytische scheikunde, in het bijzonder bio-analyse, aan de universiteit Leiden. In het recente artikel[3] van Piet Ransijn in CM 110 komt uitvoerig aan de orde hoe ook Fritjof Capra een systeemvisie noodzakelijk acht voor een beter begrip van ziekte en gezondheid.

Van groot belang is dat we ons de vraag stellen, wat is de mens, wat maakt de mens tot mens, maar ook, wie is de mens en vooral wie is deze mens, deze persoon, die een beroep doet op de gezondheidszorg?

Flowtime.info

Iedere keer weer is het de vraag hoe duidelijk te maken dat gezondheidszorg betekent dat de mens in zijn totaliteit wordt aangesproken. Ziek zijn houdt niet in dat er onafhankelijk van de mens iets aan de gang is; het is altijd de gehele mens die in het geding is. Hierbij spelen alle facetten van leven mee, zoals lichamelijk functioneren, mentaal functioneren, beleving, spirituele en existentiële vragen, zingeving, kwaliteit van leven, evenals dagelijks functioneren en sociaal-maatschappelijke participatie. Hier is sprake van een dynamisch evenwicht, dat er voor iedereen anders uitziet en daarmee persoonlijk is. Dit vergt anders denken, anders handelen. Het gaat om integrale zorg[4].

Hier past aandacht voor de levensstijl in de meest ruime zin van het woord.

We zagen dat er steeds meer belangstelling ontstaat voor deze andere aanpak. Het zijn vooral de patiënten die op zoek gaan, maar ook in toenemende mate hulpverleners, die op de grenzen stuiten van de behandelmogelijkheden. Hierbij speelt het een grote rol dat van steeds meer ziektebeelden duidelijk wordt, dat ons eigen gedrag, onze manier van leven de hoofdmoot vormt bij het optreden van vele ziektebeelden. Chronische aandoeningen lopen hierbij voorop, maar de min of meer acute aandoeningen, zoals bijvoorbeeld infectieziekten, mogen we zeker niet  vergeten.

Gustav Milne, onder meer oprichter van het Museum of London’s Centre for Human Bioarchaeology, heeft als archeoloog grote belangstelling voor de discrepantie tussen de gezondheidstoestand van heden ten dage en de fase van de evolutionaire ontwikkeling waarin wij als mensheid verkeren. Hij laat zien dat urbanisatie zodanige veranderingen in ons leefpatroon ten tonele heeft gevoerd dat onze leefstijl niet meer past bij onze menselijke historische ontwikkeling[5].

Het ‘Evolutionary Determinants of Health Programme’ van de University College of London (UCL), waarvan hij grondlegger en coördinator is, onderzoekt “waarom zoveel elementen van urbanisatie een negatief effect hebben op onze gezondheid”[6].

Een manier van leven, waarbij rust, regelmaat, een gematigd niveau van stress onderdelen zijn, naast andere dagelijkse gewoonten, waarvan gezonde voeding een ondergewaardeerd deel is, evenals voldoende beweging en voldoende contact met de natuur, levert grote voordelen op.

Onze levensstijl is cruciaal om gezond te blijven, om gezond te worden of op goede, verantwoorde en vooral voor de betrokkene acceptabele wijze om te gaan met ziekte. Als duidelijk wordt dat ziek-zijn bij het leven van de mens hoort, ontstaat er ruimte, waarin behandelen een andere plek krijgt. Dit moet passen in de totale context van de betrokkene, het gaat immers om de mens als een geheel in zijn sociale omgeving. Voor de hulpverlening is het van belang te beseffen dat hier partnerschap met de patiënt, waarbij hulpvrager en hulpverlener gelijkwaardig zijn, fundamenteel is. Hierdoor komt ook tot uiting dat hulpverlening wederzijds is. Voor beide zijden, hulpvragers en hulpverleners, dient er aandacht te zijn. Hulpverlening moet voor beiden zinvol en zingevend zijn.

In deze manier van omgaan met de zieke medemens en zijn aandoening laten de verschillende in de genoemde serie artikelen beschreven manieren om hieraan tegemoet te komen zien, dat er meer wegen naar Rome leiden.

ONTMOETING

Ontmoeting

Centraal in de gezondheidszorg zijn hulpverlener en patiënt. Hoe je ook kennis en ervaring inzet, steeds weer moet de vraag van de patiënt beantwoord worden door de hulpverlener. De beschreven benaderingen hebben hiervoor ieder een eigen en gedeeltelijk een overlappende aanpak. Gemeenschappelijk is de zorg voor de patiënt als een heelheid in zijn context, waarbij de hulpverlening zorg dient te dragen, dat het herstellend vermogen van de patiënt, zo goed als mogelijk en wenselijk wordt aangesproken en gestimuleerd, hierbij rekening houdend met de situatie waarin betrokkene verkeert. Dit verlangt van de hulpverlener zorgvuldig luisteren, vragen stellen, maar vooral een beeld verkrijgen van de hulpvrager en dit beeld toetsen, voor zover mogelijk en gewenst, bij betrokkene. De laatste dient zich gehoord te voelen en te weten. Dit veronderstelt ontmoeten. Deze ontmoeting verlangt van beide partijen inzet en laat beiden niet ongemoeid. Carl Gustav Jung, Zwitsers psychiater en vooral bekend door zijn archetypen, schrijft in Seelenprobleme der Gegenwart[7]: “Het ontmoeten van twee persoonlijkheden is als het contact van twee chemische substanties: als er een of andere reactie ontstaat, veranderen beide.” In de gezondheidszorg is het cruciaal dat men elkaar niet alleen maar treft, maar dat men elkaar ontmoet. Ontmoeten is een actieve gebeurtenis. Je moet op de ander toegaan en ingaan. Dit verlangt invoelend vermogen van de hulpverlener.

De persoonsgebonden zorg, zoals die nu naar voren komt in de integratieve gezondheidszorg met al zijn getoonde facetten, staat hiermee in schril contrast tot de geneeskunde waar technische normen en standaarden intussen ons handelen in de gezondheidszorg bepalen. Sandro Galeo, hoogleraar publieke gezondheidszorg aan de Boston University, wijst erop[8] dat al vroeg in het tijdperk van de wetenschappelijk onderbouwde geneeskunde de mens in zijn patiënt-zijn zijn persoonlijke identiteit verliest omdat de hulpverleners zich slechts richten op zijn organen. Francis Peabody gaf dit al aan in zijn klassieke essay[9] uit 1927, gebaseerd op een voordracht uit 1926 en nog steeds aanbevolen lectuur in het medisch curriculum in de USA..

In dit essay wijst hij er ook op dat “de geneeskundige praktijk in brede zin de gehele relatie van de arts met zijn patient omvat”. Wanneer er gesproken wordt over het klinische beeld is er volgens hem, geen sprake van “alleen maar een foto van een zieke in bed; het is een impressionistisch schilderij van de patiënt omringd door zijn huiselijke omgeving, zijn werk, zijn bekenden, zijn vrienden, zijn vreugde, verdriet, hoop en vrees”. Kortom, de patiënt is een mens die ziek is met wie de arts “een intieme, persoonlijke relatie” aangaat. Ook Pauline en David Rabin van de Vanderbilt Universiteit eren in hun artikel[10] Peabody en geven aan dat “Peabody’s woorden een paradigma geworden zijn voor alle artsen”. Het lijkt er echter op dat lang niet iedereen hem begrepen heeft.

Kathryn Montgomery, hoogleraar ‘medical humanities’ – het interdisciplinaire veld van geesteswetenschap en geneeskunde – steekt haar priemende vinger op in How doctors think. Clinical judgement and the practice of medicine. Het spreekuur is in haar ogen verworden tot “een kort, bijna technisch ad hoc treffen van vreemden …” Ook Giovanni Maio, hoogleraar ethiek van de geneeskunde te Freiburg in Duitsland, waarschuwt[11] dat wij ons “door overtrokken verwachtingen over wat maakbaar is tot slaven van het technisch aanbod maken.” Het mag dan ook niet verbazen dat een gezondheidszorg waarin anders met het ontmoeten wordt omgegaan, steeds meer belangstelling geniet onder de bevolking. Gelukkig zien ook hulpverleners in dat er anders gehandeld kan en moet worden.

Het werkelijk ontmoeten, de ontmoeting als centraal thema, is voor Marc Desmet S.J., priester en arts voor palliatieve zorg, “de essentie van de gezondheidszorg”[12]. Het heeft een bijzonder karakter, het is intens. Gemakkelijk is dit niet; het vraagt van beiden – hulpvrager en hulpverlener, van de laatste echter meer – de bereidheid tot ontmoeten. Anders blijft het bij een treffen van vreemden.

Het belang van een dergelijke ontmoeting voor de behandelrelatie kwam al in eerdere artikelen in CM[13] aan de orde, waar gewezen wordt op o.a. het werk van Andries Baart en Frans Vosman, evenals Otto Scharmer. Hiermee wordt een aantal andere onderzoekers en auteurs tekort gedaan, want er is in toenemende mate meer onderzoek op dit terrein gaande en er verschijnen diverse publicaties.

Ook columnist, arts en filosoof Bert Keizer wijst er in zijn column[14] op dat in de gezondheidszorg andere prioriteiten te stellen zijn: “Artsen zoeken graag, maniakaal graag, naar wat u hebt, maar hebben geen tijd om aan u te vragen hoe het is om het te hebben.” Laat staan dat ze andere dan technische oplossingen bieden. Keizer verwijst naar de literatuur, niet de medische maar de andere, die van romans, novellen, poëzie: “zij weten juist heel goed hoe ze onze levensproblemen moeten aanroeren. Zij kijken naar het gelaat van een mens. De wetenschapper kijkt naar een scan.” Ziehier het probleem en de oplossing van veel mensen met de huidige gezondheidszorg in een notendop.

Ter afsluiting

De serie ‘Nieuwe wegen in de gezondheidszorg’ heeft willen wijzen op vernieuwende richtingen. Het interessante is dat ook een aantal al lang bekende, soms eeuwenoude diagnostische zienswijzen en behandelwijzen goed blijken te passen in hetgeen nu integratieve gezondheidszorg heet. Hierin is ruimte voor veel gezichtspunten, zonder voorbij te gaan aan de successen, maar ook de feilen, van de reductionistische geneeskunde. Het gaat om de wetenschap van de complexiteit, die leidt tot “dynamisch en integratief systeemdenken.”[15]

Er werd getoond dat een eenzijdige benadering beperkt is. De mens is een gelaagd wezen. Deze gelaagde mens kan op ieder niveau gezondheidskundig worden aangesproken, terwijl integratie de mens als geheel beziet en aanspreekt. Dit vraagt vooral een en ander van de hulpverlener en dat gaat veel verder dan ‘alleen maar’ meer tijd en aandacht hebben voor de hulpvrager. Het verlangt in te gaan op het individuele en unieke van iedere mens in zijn context, waarbij enerzijds direct handelen in (semi)acute situaties noodzakelijk blijft, anderzijds niet behandelen een goede optie kan zijn en in bijna alle gevallen een op de persoon gerichte aanpak gewenst is, met aandacht voor de belevingswereld van betrokkenen. Van belang is dat iedere keer weer het partnerschap met de patiënt waargemaakt dient te worden. De patiënt dient in zijn ziek-zijn als mens gezien te worden. Hiermee kan ook zingeving een plaats krijgen, zowel voor de hulpvrager als voor de hulpverlener. Voor hen beiden is dit van belang.

Een belangrijke vraag blijft in hoeverre ook wetenschappelijk kan worden waargemaakt hetgeen wordt gesteld. Het eerste congres[16] dat door het nu drie jaar oude Nederlands Consortium voor Integrale Zorg en Gezondheid (CIZG), bestaande uit zes organisaties: Radboudumc, HagaZiekenhuis, Máxima MC, Rijnstate, Louis Bolk Instituut en Lentis GGZ, begin oktober van dit jaar wordt georganiseerd onder de titel ‘In or outside the box?’ levert voorbeelden. Hier gaat het om ‘lessons learned’, maar ook om de vertaling van wetenschappelijke onderzoeksresultaten naar de dagelijkse praktijk, waarbij vooral naar de Nederlandse situatie wordt gekeken, maar niet uitsluitend.

Het is verder intussen wel duidelijk dat een kritische bezinning op EBM, Evidence Based Medicine, zoals eerder beschreven in deze serie, en op nieuwe bewijsvoering een integraal onderdeel hoort te zijn van de nieuwe wegen, dus van integratieve gezondheidszorg. Het concept ‘experience-based’ met de Patient Reported Outcome Measures (PROMs)[17] doet veel meer recht aan gepersonaliseerde zorg, omdat hier de patiënt geen nummer is in een statische berekening, maar een mens van vlees en bloed die als partner zijn ervaringen deelt, waarbij de ontmoeting als essentieel beleefd wordt.

Noten