Kritiek op de psychiatrie

Civis Mundi Digitaal #125

door Mathieu Wagemans

Centraal in het boek staat, zoals de titel al doet vermoeden, een forse kritiek op de medische zorg en op de psychiatrische zorg in het bijzonder. Te vaak en te eenzijdig is het uitgangspunt dat de arts over exclusieve kennis beschikt en aansluitend over het vermogen op basis van de kennis tot behandelingen c.q. ingrepen te besluiten die een patiënt weer gezond maken. Tegelijkertijd is onze kennis op medisch terrein, ondanks de enorme vooruitgang in de laatste 100 jaar, nog erg beperkt. Er blijven nog tal van vragen over en open. Dat geldt voor de gezondheidszorg in het algemeen, maar in het bijzonder en nog indringender treft die kritiek de geestelijke gezondheidszorg. De veronderstelde kennisbasis van de zorg roept bij Van der Horst stevige twijfel op. Een ander punt van kritiek is, dat patiënten over veel en waardevolle kennis beschikken, welke kennis vaak niet of onvoldoende aan bod komt. Het is het beeld van een ivoren toren van waaruit medici kunnen beoordelen wat goed en slecht is. Met name in de psychiatrische zorg is die pretentie misplaatst.

Gebrek aan kennis

Hoe de menselijke geest werkt, roept ondanks alle aanwezige kennis, nog steeds het beeld op van een gesloten box. We weten nog weinig over interacties tussen lichaam en geest. Te gemakkelijk wordt gekozen voor een benadering waarin psychiatrische aandoeningen worden opgevat als fysieke mankementen. Uitgangspunt daarbij, veelal impliciet, is dat de functie van de geest kan worden begrepen als het resultaat van biologische processen. Wanneer we kennis vergaren over hersencellen, zo is de gedachte, zullen we op enig moment ook instaat zijn afwijkingen te registreren. En zodra we begrijpen onder welke condities dergelijke afwijkingen zich voordoen, zijn we vervolgens ook in staat om die processen te manipuleren. Daarmee doen we geen recht aan het onderscheid tussen lichaam en geest. We respecteren dan niet het eigen karakter en de eigen dimensie van de menselijke geest.

De biologische benadering komt steeds meer in de belangstelling te staan, zo stelt van de Horst. Hij legt een relatie met de farmaceutische industrie. Immers, wanneer psychiatrische aandoeningen worden opgevat als, of kunnen worden herleid tot onvolmaakt en gebrekkig functioneren van biologische processen, ligt het voor de hand medicamenten te ontwikkelen die dergelijke biologische processen kunnen beïnvloeden. De genezing wordt dan mogelijk, mits we over de juiste medicatie beschikken.

Shocktherapieën

Nog gereserveerder staat van der Horst tegenover fysieke ingrepen met als doel psychiatrische aandoeningen te helen. Vernietigend is zijn kritiek op  shocktherapieën zoals de Electro Convulsie Therapie en de Insulineshocktherapie. Zonder dat er gedegen kennis aan ten grondslag ligt, wordt er fors ingegrepen in de hersenen. De resultaten geven niet alleen aan dat gunstige effecten vaak uitblijven, maar ook dat er sprake kan zijn van negatieve uitkomsten.

En als dergelijke ingrepen helpen, hebben we nog nauwelijks een idee over hoe en waarom die tot stand zijn gekomen. Het zijn slagen in de lucht waar de patiënt zich aan moet overgeven en zich ook aan overgeeft, al is het enkel vanwege een ervaren radeloosheid en uitzichtloosheid. Men is ten einde raad. Het is tekenend dat positieve effecten van ingrepen niet kunnen worden verklaard en dat we niet verder komen dan in termen van kansberekening iets te zeggen over het effect van ingrepen. Bij x procent van de patiënten is er sprake van goede vooruitgang, enige vooruitgang, geen vooruitgang of negatieve effecten.    

Ook komt de toenemende neiging aan de orde om het leven te beschrijven in termen van gezond en ziek. Bovendien krijgen we steeds nauwkeuriger en gedetailleerder opvattingen over wat gezond leven is. Dat heeft als werking dat we ook steeds eerder geneigd zijn om gedrag als afwijkend te zien. Hoe nauwkeuriger de eisen die we aan het leven stellen, hoe groter de kans dat we er niet aan kunnen voldoen. Perfectie wordt de maatstaf, met als gevolg dat wat eerder als normaal werd beschouwd, thans als afwijkend wordt gezien.

Normaal en abnormaal

Dat uitgangspunt van een perfect leven kan verklaren, waarom steeds meer mensen worden gediagnosticeerd als psychiatrisch ziek. Niet de mens is veranderd, maar het perspectief op de mens. Hoe hoger de eisen zijn die we aan het leven stellen, des te makkelijker kunnen mensen worden gezien als lijdend aan een psychiatrische aandoening. Als we het perspectief op het begrip “normaal” verengen, valt er steeds meer in de restcategorie “abnormaal”. 

Het aantal kinderen met ADHD-achtige symptomen steeg tussen 2014 en 2019 met 50%. Is de maatschappij zieker geworden of  hebben we onze definitie van gezond leven aangepast waardoor we minder “normaal’ gedrag vaststellen? Daarbij speelt ook een rol, dat de omschrijvingen van aandoeningen veel interpretatieruimte laten. Wanneer is er sprake van hyperactiviteit? Toepassing van de definities zoals die in het DSM staan opgenomen, is in het ergste geval niet veel meer dan het plakken van een DSM-etiket op een patiënt.  

Die grotere nadruk op psychiatrische biologie past in het denken van de moderniteit: we kunnen vanuit een onafhankelijke en externe positie tot definitieve kennis komen en wanneer we daarover beschikken, zijn we in staat de werkelijkheid te manipuleren. Die benadering heeft ons veel vooruitgang gebracht. Maar de onderliggende veronderstelling is dat de relaties verlopen, zoals verondersteld in een vooraf geformuleerde hypothese. Je zou kunnen stellen dat wanneer bij hypothetisch-deductief onderzoek de hypothese door toetsing aan de praktijk wordt bevestigd, dit nog niet hoeft in te houden dat daarmee ook de geconstrueerde hypothese wordt bevestigd. Er kan sprake zijn van heel andere causale relaties dan verondersteld.

De afkeer van en biologisch perspectief in de psychiatrie houdt nog niet in dat van der Horst positief staat tegenover psychotherapie. Er is volgens hem een onvoldoende onderbouwd uitgangspunt, dat ervaringen in het verleden als oorzaak moeten worden gezien voor aandoeningen. Immers, waarom zou een mens niet kunnen beschikken over de wil en het vermogen met dergelijke ervaringen zodanig om te gaan dat ze niet iemands leven blijvend negatief beïnvloeden? De men is geen “stimulus-responsmachine” maar is in staat tot reflectie over zijn eigen denken en handelen. Dat leidt tot kritiek op zowel het psychodynamische model als op benaderingen die op het behaviorisme zijn gebaseerd.

In het boek gaat van der Horst in op de condities waaronder de huidige psychiatrische zorg tot stand is gekomen. Een belangrijke rol kent hij toe aan de farmaceutische industrie, in het bijzonder de psychofarmacologie. Die industrie is gebaat bij een zo hoog mogelijk medicijngebruik. Dat is aardig gelukt. Denk aan het gebruik van antidepressiva, antipsychotica en kalmeringsmiddelen. Het voorschrijven ervan heeft voordelen. Het is een eenvoudige behandeling die bij veel patiënten effect heeft, maar die als nadeel heeft dat de onderliggende oorzaken niet worden aangepakt.

Het leidt tot een levenswijze waarin dergelijke medicijnen een onmisbaar onderdeel van het leven worden. Problemen worden verdrongen maar niet opgelost. Dat is een interessant verdienmodel. Ook voor de psychiatrische farmacologie geldt, dat men zowel met betrekking tot de diagnose als de kennis en de helende werking van medicijnen nog volledig in het duister tast, zo stelt van der Horst. In wezen is de farmacologie gebaseerd op de biologische benadering die eerder reeds werd bekritiseerd. De biologische psychiatrie is reductionistisch, omdat “alleen het lichaam de schuld krijgt en men niet kijkt naar gezins- en maatschappelijke factoren”.

Zelfcorrectie

Er is sprake van nauwe verwevenheid tussen de farmaceutische industrie en de psychiatrische zorg. Daardoor ontbreekt het aan kritisch en zelfcorrigerend vermogen. Beide partijen hebben belang bij de instandhouding van bestaande structuren. Er ontstaat een systeem dat zichzelf niet meer ondervraagt, maar vanzelfsprekendheden in stand houdt. Te gemakkelijk wordt naar gewenste resultaten toegeschreven op basis van onderzoek dat de getrokken conclusies niet rechtvaardigt. Marketingoverwegingen verdringen verantwoorde onderzoekprotocollen. De reproduceerbaarheid van onderzoek blijkt steeds weer een zwakke schakel. Onbewezen hypothesen kunnen zo lange tijd als onderbouwde en bewezen waarheid door het leven gaan.

Dat leidt tot de paradoxaal aandoende vaststelling dat een gemankeerd systeem erg succesvol kan zijn en blijven. Zie het gebruik van psychofarmaca dat de afgelopen decennia enorm is gestegen, ondanks de vaak negatieve effecten ervan en ondanks het feit dat de werking ervan niet helend is, maar eerder onderdrukkend. Er ontstaan afhankelijkheden. Denk aan patiënten die huisartsen onder druk zetten hogere doses voor te schrijven, ondanks soms irreversibele bijwerkingen.

Mensenrechten

Het boek gaat ook in op de relatie tussen psychiatrisch zorg en mensenrechten. Hoe verlopen processen, waarbij wordt besloten psychiatrische patiënten gedwongen op te sluiten? De bevoegdheid om dergelijke besluiten te nemen berust deels bij personen die nauwelijks enige kennis hebben van de psychiatrisch aandoeningen. Het criterium dat iemand “lastig” is, kan dan doorslaggevend zijn voor een burgemeester, waardoor men niet toekomt aan overwegingen van menselijke aard. Maar diezelfde vraagtekens kunnen worden gesteld met betrekking tot het diagnosticeren van kinderen, die immers niet in staat zijn tot inbreng. Hun beleving wordt verdrongen door formele en bureaucratische protocollen. De regels regeren en menselijke aspecten moeten daarvoor wijken.

Systeemanalyse

Het boek kan gemakkelijk worden opgevat als een overtuigend pleidooi voor een systeemanalyse van het psychiatrisch zorgsysteem. Die moet dan dieper gaan dat discussies en klachten over wachttijden en toename van patiënten en gebruik van medicijnen. Ook de effecten van een toenemende jachtigheid in onze (post)moderne samenleving en de toenemende vervreemding en anonimisering zouden daarin aandacht moeten krijgen. Zijn we niet voorgeprogrammeerd op psychiatrisch leed? En welke rol speelt de overheid zelf in die processen? Kortom., een scherp onderscheid tussen oorzakeymptomen.       

Het boek is een vervolg op het boek dat in CM 77 is besproken. Het sluit aan bij een eerder boek van Trudy Dehue in CM 29:

De medische wetenschap, farmaceutische bedrijven en de voedingsindustrie. Over toevoegingen in ons voedsel, genetische manipulatie en medicatie
Piet Ransijn

Bespreking van: C.F. van de Horst, Dodelijke leugens, artsen en patiënten misleid. Uitgeverij Per Veritatem Vis, 2017 (3e herziene druk, eerste druk 2013, 4e druk 2018).

Commentaar op de boekbespreking van Dodelijke leugens. Deel A: De farmaceutische industrie: wint de winst het van gezondheid?
Commentaar op de boekbespreking van Dodelijke leugens. Deel B: Duurzame landbouw en gezonde voeding
Piet Ransijn

De medische industrie en het collectieve streven naar zelfverbetering Deel 1: Problematiek
Piet Ransijn

Bespreking van: Trudy Dehue, Betere Mensen. Gezondheid als keuze en koopwaar. Uitgeverij Atlas Contact, 2014.