De Nederlandse ’zorgmarkt’ in kritisch perspectief*

Civis Mundi Digitaal #138

door Maarten Rutgers

Als het om de Nederlandse gezondheidszorg gaat, komen met de verkiezingen in het verschiet alle mogelijke groeperingen en individuen met verbetervoorstellen voor de politieke partijen. Het zijn nog steeds de aloude thema’s, kwaliteit van zorg, kosten, personeelstekorten, schotten tussen de verschillende regelingen, veel bureaucratie, enz. De oplossingen zijn zelden nieuw en hangen vooral met (politieke) voorkeuren van de opstellers af. Ook de verkiezingsprogramma’s van diverse politieke partijen besteden aandacht aan de gezondheidszorg. Hier loopt het uiteen van beperkte aandacht tot veel aandacht, van geringe aanpassingen aan het systeem tot grote wijzigingsvoorstellen.

Opvallend is dat de huidige tendens in deze commentaren om de marktwerking in de gezondheidszorg te verminderen of zelfs af te schaffen al wat langer doorklinkt in kritische beschouwingen over het systeem. Samenwerking is al geen vies woord meer, hoewel concurrentie nog steeds toegejuicht wordt op bepaalde terreinen. Marktwerking was immers al beperkt en gereguleerd. Het is goed er nogmaals bij stil te staan.

Marktwerking in de zorg

In 1963 analyseerde Arrow[1] als een der eersten de gezondheidszorg vanuit het standpunt van een econoom. Hij zag aanleiding enigszins te twijfelen aan marktwerking in de zorg. Zijn artikel werd gebruikt om te argumenteren dat marktwerking in de zorg ongewenst was. Daarnaast werd erin gelezen dat marktwerking zeer wel kon worden toegepast in de zorg. Beide zienswijzen doen nog steeds opgeld. Boeiend is dat Arrow er vertrouwen in had dat artsen niet winstgedreven zouden acteren en dat de medische professie zichzelf zou reguleren. In beide gevallen moeten we constateren dat hij het maar ten dele bij het rechte eind had[2].

Pas met de opkomst van het neoliberalisme in de jaren tachtig van de vorige eeuw werd marktwerking als enige oplossing voor het probleem van de steeds stijgende kosten in de gezondheidszorg gezien. Het wordt dan in de politiek voortdurend een gespreksthema. In mijn boek[3] uit 2018 Gezondheidszorg als handelswaar. Worden wij daar beter van? ga ik daar uitgebreid op in.

In het kader van dit artikel besteed ik eerst enige aandacht aan enkele belangwekkende punten rond de invoering van de nieuwe wetgeving met betrekking tot marktwerking op het terrein van de zorg. Bij de invoering van de Zorgverzekeringswet, behelzende “een regeling van een sociale verzekering voor geneeskundige zorg ten behoeve van de gehele bevolking”, in 2006 werd duidelijk dat de opvatting dat de markt tot de meest doelmatige oplossing voor geconstateerde tekortkomingen zou leiden de overhand had gekregen. Een van de centrale argumenten was indertijd dat marktwerking tot kostenreductie zou leiden of op z’n minst tot een vermindering van de groei van de kosten.

De Memorie van Toelichting (2003-2004)[4] bij de introductie van de concepttekst van deze wet vermeldt dat er een meer decentraal georganiseerd stelsel van gereguleerde concurrentie tot stand wordt gebracht. Een ding was toen ook al duidelijk. De relatief eenvoudige regeling die er tot die tijd had bestaan werd nu gewijzigd in een veel complexere regelgeving, waarbij er in de overgangsfase hoge beheersingskosten zouden ontstaan. Enkele jaren later was er dan ook een kostenexplosie in de zorg waar te nemen.

Interessant zijn onderdelen van de tekst van het Advies van de Raad van State[5] uit 2004. In de eerste plaats onderscheidt de Raad van State een zorgverzekeringsmarkt en een zorgmarkt, waar in de Memorie van Toelichting gesproken wordt over de zorgverzekeringsmarkt, de zorgverleningsmarkt en de zorginkoopmarkt. De Raad specifieert nadien de relaties op deze verschillende markten nader. Het gaat om de relatie van de verzekerde tot zijn verzekeraar, die van de verzekeraar tot de aanbieders van zorg en die van de verzekerde tot de aanbieder van zorg. “Er is twijfel of marktwerking, waar ook het huidige voorstel op is gericht, een bruikbaar instrument kan zijn bij prijsvorming van medische zorg. Deze twijfel spitst zich toe op de vraag of wel voldaan wordt (dan wel kan worden) aan noodzakelijke voorwaarden die vervuld moeten zijn om reële marktwerking mogelijk te maken en de veronderstelde gunstige effecten daarvan te realiseren…En als dan onder deze voorwaarden [lage toetredingsdrempels, transparantie wat betreft prijzen en kwaliteit van zorg en het tegengaan van gedrag dat beoogt mededinging te beperken, MR] concurrentie tot stand komt, kan dan effectief voorkomen worden dat deze leidt tot risicoselectie, kwaliteitsverlies of onnodige kostenstijgingen?

Naar het oordeel van de Raad moet betwijfeld worden of de marktwerking zich naar redelijke verwachting ook werkelijk zal voordoen gelet alleen al op de aanzienlijke publieke financiering en de ingrijpende publiekrechtelijke randvoorwaarden. Het risico bestaat dat de zorgverzekeringsmarkt in sterke mate een kunstmatig karakter krijgt. Het voorstel wekt op een aantal plaatsen de indruk van wat genoemd zou kunnen worden een ‘bureaucratische simulatie van marktwerking’.” Ten aanzien van de tweede markt, de zorgmarkt, waarin de relatie verzekerde met de aanbieder van zorg aan de orde is, merkt de Raad van State onder meer op: “Uiteindelijk draait het in de gezondheidszorg niet om partijen op een (economische) markt, maar om de verhouding tussen de arts en de patiënt, waarin medische professionaliteit (de juiste behandeling op het juiste moment voor de individuele patiënt) en onderling vertrouwen (tussen die individuele patiënt en de arts) de essentiële kenmerken zijn.”

Marktordening en -toezicht

In 2005 verschijnt vervolgens de Memorie van Toelichting[6] bij de Wet marktordening gezondheidszorg, behelzende “regels inzake marktordening, doelmatigheid en beheerste kostenontwikkeling op het gebied van de gezondheidszorg”. Belangrijk is aldus de tekst dat “patiënten en verzekerden meer te kiezen moeten krijgen, terwijl tegelijkertijd de publieke belangen van toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg overeind blijven.” En vervolgens: “aanbieders en verzekeraars moeten gestimuleerd worden om hun klanten zo goed mogelijk te bedienen; zij moeten als het ware achter de klanten aan. Het moeten opereren op een markt biedt die stimulans. Daarom is gereguleerde marktwerking het nieuwe sturingsconcept voor de gezondheidszorg.” Ook in deze Memorie van Toelichting worden meerdere markten en deelmarkten onderscheiden. Binnen deze markten nemen de verantwoordelijkheden van alle partijen in de markt toe. Toch komt ook hier naar voren dat er een duidelijke en stevige rol voor de overheid is, al dan niet via in te richten of al aanwezig organen. Het geheel vrij laten bijvoorbeeld van tarieven wordt als ongewenst beschreven. Wel is voorzien dat sommige tarieven in de toekomst vrij onderhandelbaar zullen worden, hetgeen ook feitelijk in een volgende periode is gebeurd. De Wet en dus ook de Memorie van Toelichting gaat uitgebreid in op de verschillende vormen van toezicht die nodig (zullen) zijn om een gereguleerde markt te laten ontstaan.

In dezelfde tijd spreekt oud-minister en prominent lid van de VVD Frank de Grave, toen nog Voorzitter College Tarieven Gezondheidszorg, in een interview[7] over het deel van het voorstel waarbij er een marktmeester zal worden aangesteld: “de spelregels beogen dat het systeem alleen maar leidt tot een betere zorg, een betere prijs, een betere budgetbesteding en een beter zorgproduct…Voor elke omstandigheid of handeling die de vrije marktwerking onder druk zet, is de Zorgautoriteit de scheidsrechter die zal fluiten voor de overtreding en die er vervolgens voor zorgt dat er weer goed doorgespeeld kan worden. De hoofdlijn is echter dat het systeem zichzelf moet corrigeren en dat alleen in noodgevallen de zorgautoriteit dient in te grijpen.” De Grave is hier duidelijk minder terughoudend. Wellicht speelt de omstandigheid dat hijzelf de beoogde eerste marktmeester is hier een al te nadrukkelijke rol.

Na de invoering van de Zorgverzekeringswet verstomt de discussie over marktwerking in de zorg geheel en al niet. Het is boeiend om te zien dat in 2019 de toenmalige minister van VWS, Hugo de Jonge, in een kamerbrief[8] over de marktwerking in de wijkverpleging etc. opmerkt dat “marktwerking een diffuus begrip is… Er wordt onder «marktwerking in de zorg» verschillende zaken verstaan … De zorg is geen vrije markt. Niettemin heeft het denken in markttermen invloed gehad op de inrichting van ons stelsel.” En even later schrijft hij over “een doorgeslagen marktwerking.” Op een ander punt in deze brief legt hij uit dat in de zorg “de maatschappelijke belangen ten aanzien van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg” behartigd moeten worden. Om te vervolgen met: “deze maatschappelijke belangen zijn echter niet vanzelf gewaarborgd en kunnen dus ook niet onverkort aan de markt worden overgelaten.”

In een recente Nieuwsbrief Zorg en Innovatie[9] komen de auteurs, Robert Mouton en Guus Schrijvers, resp. hoofdredacteur en redacteur, tot “aanbevelingen om de marktwerking zo in te richten dat deze de samenwerking tussen zorgverzekeraars en tussen zorgaanbieders vanwege volksgezondheidsdoelen wél stimuleert en de samenwerking gericht op behoud en versterking van machtsposities afremt.” Belangrijk is hun wens dat de zorgmarkt fundamenteel een markt moet blijven. Zij poneren hier hun stelling dat “de mededingingswet de belangen van de patiënten beschermt (keuzevrijheid/ betaalbaarheid en kwaliteitsborging). Daartoe moet er concurrentie op de zorgmarkt zijn tussen zorgaanbieders (vrije artsenkeuze en prijs- en kwaliteitsconcurrentie).” Ze proberen met enkele voorstellen tot aanpassing wel in te spelen op de huidige tendens om samenwerking in het belang van de patiënt en de kwaliteit van zorg een hoger belang te geven en mogelijk te maken.

Tot zover enkele geluiden over de zorg, waaruit blijkt dat in ieder geval met enige voorzichtigheid gesproken moet worden over marktwerking in de zorg. De opvattingen over de markt in de zorg zijn zeker niet geheel gelijkluidend. Toch is het denken in termen van de markt, het marktdenken, in alle vezels van de gezondheidszorg doorgedrongen. Voorbeelden te over. We spreken immers steeds weer in termen van inkoop en verkoop van zorg, consument, klant, businesscase, ROI, winst maken, concurrentie, marketing, kosten-baten analyse, om enkele te noemen.

Politiek-ideologische analyse

Er valt veel te zeggen over de ontwikkeling van onze samenleving tot een marktsamenleving. Dit is een langer proces geweest, waarbij voor velen het begin ligt bij Adam Smith, de Schotse filosoof die als eerste een samenhangend werk over de economie schreef in de achttiende eeuw. Voor velen is het begrip van de onzichtbare hand een centraal thema in de markteconomie geworden. Opmerkelijk is dat Smith dit begrip zelden benut. Het komt in ieder van zijn twee belangrijkste boeken slechts eenmaal voor. Belangrijker is zijn uitvoerige aandacht voor moraal, voor het belang van iedereen. Hij erkent de trekken van eigen belang in de handelwijze van mensen, maar wijst voortdurend ook op het algemeen belang. Daarbij was de markt in zijn tijd grotendeels een warenmarkt en had weinig overeenkomsten met datgene dat tegenwoordig allemaal – overigens niet ten onrechte – markt heet.

Na Smith is het enige tijd rustig. De opvattingen over economie en marktwerking die opgeld doen sinds het begin van de twintigste eeuw kennen een geheel ander uitgangspunt. Maatschappij en samenleving worden als markt gezien. Het is het begin van denken over de marktsamenleving. Hier is de handelende mens zelf verantwoordelijk. Als de belangrijkste vrijheid wordt de vrijheid tot handelen gezien. De mens kiest datgene wat hem het meeste voordeel oplevert, wat hem het meest tot nut is. De homo economicus, het begrip werd overigens al eerder in de negentiende eeuw gemunt en door de bekende Italiaanse econoom en socioloog Vilfredo Pareto[10] verder uitgewerkt, wordt het centrale thema. Bij deze ontwikkeling horen de namen van Friedrich Hayek en Milton Friedman, twee invloedrijke economen uit de vorige eeuw, die werden vereerd met de Nobelprijs voor economie.

In de tachtiger jaren van de vorige eeuw komt dan het (neo)liberalisme op. Hier wordt de staat meer als een soort hinderpaal voor marktwerking gezien. De staat heeft wel een beperkt regulerende functie, maar dient zich verder zo ver mogelijk te houden van de markt. Of daar veel van terecht gekomen is, is de vraag. Er valt veel meer over te zeggen, maar dat valt buiten het bestek van dit artikel. In mijn boek[11] Gezondheidszorg – Markt – Samenleving besteed ik in de nodige aandacht aan een politiek-ideologische analyse van deze ontwikkelingen.

Een andere benadering van de markt

Een dergelijke analyse heeft zijn eigen merites, maar is op grond van haar kenmerken vaak een hinderpaal voor een zinvolle discussie over marktwerking. Een andere benadering kan wellicht tot een discussie leiden zonder dat de deelnemers direct in een ideologisch gekleurd debat verstrikt raken waarbij uiteindelijk niemand zijn standpunt echt bespreekbaar maakt. Op die manier ontstaat er geen begrip voor elkaars standpunt en komt men zeker niet tot een eensluidende conclusie.

Kan er ook anders dan ideologisch naar de markt gekeken worden? Kunnen we de homo economicus achter ons laten? Is er een andere benadering mogelijk. Ja zeker, maar eenvoudig is het niet, maar wel een poging waard.

De markt is ook functioneel te benaderen als een instelling waar goederen, waren, diensten worden aangeboden en gevraagd. De economen zijn het er niet over eens wat nu een markt definieert. Er zijn vele definities. Maar dat terzijde. Eén ding is zeker, waar gehandeld wordt is een markt.

De markt stellen we ons bijna altijd voor als de warenmarkt bij ons om de hoek. Menselijk gedrag op deze markt gaat gepaard met een bijzondere vorm van ruilen – koop en verkoop, met overdracht van waren. Analoog hieraan bestaat er ook een markt voor diensten; diensten van allerlei aard. Zo zijn er meer markten te zien. De markt van de economen is voor een leek moeilijker voor te stellen – die is abstracter, maar ook hier gaat het om ruilen, om transacties. Zij spreken bijvoorbeeld over de arbeidsmarkt en de kapitaalmarkt. Omgekeerd, waar geruild wordt of het nu gaat om producten, waren, diensten of virtuele zaken, is er sprake van een markt, een markt in de zin van de economische wetenschap.

Het lijkt dan ook niet verwonderlijk dat er over een gezondheidsmarkt gesproken wordt, hoewel al vroeg in de discussie over marktwerking in de gezondheidszorg duidelijk werd dat de gezondheidszorg slecht of niet in een vrije markt systeem onder te brengen is zonder mensen uit te sluiten van het gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen. Ook bovenstaand werd al gewag gemaakt van onduidelijkheden en onzekerheden over het bestaan van een zorgmarkt.

Exchange configuration approach

We kunnen ons dus ook afvragen hoe verschillende ruilvormen, zoals we die ook aantreffen in de gezondheidszorg, ontstaan en wat de onderliggende kenmerken zijn die hun vorm en inhoud bepalen. Om een antwoord te vinden op die vragen introduceerden Peter Cornelisse en Erik Thorbecke het concept van de exchange configuration approach, de ruilconfiguratie-aanpak in hun boek Exchange and Development[12]. Het is een instrument dat helpt alle mogelijke vormen van ruil en overdracht te analyseren. Zij laten zien dat er hier altijd sprake is van drie elementen, die in gezamenlijkheid vorm en inhoud bepalen. Het gaat om datgene wat geruild of overgedragen wordt, de actoren die betrokken zijn en de context, in de ruimste zin des woords, waarbinnen het gedrag plaatsvindt.

Hetgeen overgedragen wordt kan velerlei zijn, zoals een product, een onroerend goed, financiële activa, maar ook een dienst. Al deze voorbeelden kunnen verder uitgewerkt en aangevuld worden. Ook voor de twee andere elementen is iets dergelijks mogelijk. De actoren worden gekenmerkt door hun persoonlijke attributen, hun voorkeur, hun wensen, hun opvattingen, hun doelen en het hun ter beschikking staande instrumentarium, geld, opleiding, vaardigheden, informatie, om enkele te noemen. De context bepaalt hoe de actoren kunnen handelen. Het perkt hen in of geeft hun vrijheden. Sociale structuur, leefgemeenschappen, demografie, religie, moraliteit, regulering, wetgeving, fysieke omstandigheden en infrastructuur spelen hier een rol.

Al deze nadere uitwerkingen vormen de kenmerken van de drie genoemde elementen.

Overal in onze wereld zijn actoren aanwezig en wordt er geruild in een bepaalde context. Dit proces kan door de benadering van de ruilconfiguratie-aanpak beter geanalyseerd en begrepen worden. Het maakt het mogelijk aan te geven hoe kenmerken van de drie elementen de vorm en inhoud van transacties bepalen. Daarmee kan worden bepaald waarom en hoe transacties van elkaar verschillen, ook in uiteenlopende landen.

Transacties

In de samenleving wordt op allerlei niveaus tussen mensen – in dit verband worden organisaties als de verlengde arm van mensen gezien – van alles en nog wat uitgewisseld. Veel daarvan heeft niets met een markt van doen. Voor economen is er sprake van ruil wanneer er iets dat schaars is en waarde vertegenwoordigt, geruild wordt en daarmee het eigenaarschap wijzigt. Om dit mogelijk te maken is er een zekere, een veilige context nodig waarbinnen beide actoren zonder risico kunnen optreden. Van belang is hierbij dat de kenmerken van de actoren ook bijdragen aan een veilige context. Deze veilige context wordt ten dele door de actoren zelf gerealiseerd door vertrouwen in elkaar, door ervaring met elkaar, door de sociale omstandigheden enz. Er komen daarnaast situaties voor waarin de veilige context (vrijwel) ontbreekt. Het geheel behoeft een raamwerk waarbinnen geacteerd kan worden. De markt als zodanig zorgt hier niet voor. Organisaties en mensen kunnen hier afspraken over maken. In sociale contexten, zoals families, leefgemeenschappen, maar eveneens in beroepsgroepen gebeurt dit ook. Daarnaast zorgt de overheid voor een (overkoepelend) raamwerk. Het maakt duidelijk dat er zonder staat geen markt kan zijn, in ieder geval geen markt die voldoet aan bovenstaande, een raamwerk, een context, waarin de actoren veilig kunnen opereren. De overheid ordent de markt, ook al zijn de geldende regels onderling afgesproken en daarmee in principe niet door de staat bepaald. De staat kan wel meepraten en indien nodig ook zelfstandig de regels bepalen, hoewel dat in de beleving van de actoren vaak verdrongen is.

Kort door de bocht geformuleerd is het zo dat er alleen een markt is als de staat die ordent en vooral garandeert. Staat en markt zijn hierdoor intens verweven. Naarmate het raamwerk minder regels bevat kan de markt vrijer genoemd worden. Wat is er overigens vrij aan een vrije markt? Over welke vrijheid hebben wij het hier? Robert Reich, hoogleraar overheidsbeleid in Berkeley, is kritisch en skeptisch[13]. Hij wijst erop dat het bij een markt altijd om macht gaat. Er wordt altijd naar een monopolie gestreefd.

In de meeste landen is marktwerking het leidend beginsel voor economische activiteit. Maar onder bepaalde omstandigheden levert het marktprincipe niet een wenselijk resultaat. De markt komt pas tot stand wanneer het object op vele plekken en door vele actoren wordt aangeboden. Eenmaal geruild kan een andere actor hetzelfde object niet meer van de eerste actor verkrijgen. De situatie waarin er één actor is of slechts een enkele leidt tot geen of vrijwel geen concurrentie. De macht van deze actor bepaalt de ruil van het object in de ene of andere richting en verstoort het ruilen zodanig dat er problemen ontstaan die niet door de markt kunnen worden opgelost. We hebben het hier over oligo- en monopolisme, oligo- en monopsonisme. Hier dient de context aangepast te worden. Onder deze omstandigheden is overheidsingrijpen gerechtvaardigd. Daarnaast zijn er nog andere omstandigheden denkbaar – bijvoorbeeld in de gezondheidszorg – waaronder een vrije markt ongewenste resultaten voortbrengt.

Gezondheidszorgcontext

In de gezondheidszorg is datgene wat geruild wordt, namelijk gezondheidsdiensten, sterk bepalend voor de vorm en de inhoud van de transacties. Een belangrijke reden daarvoor is dat in veel samenlevingen gezondheidszorg als een basisbehoefte gezien wordt. Ten tweede noodzaakt de aard van de gezondheidszorg dat bij elke dienstverlening maatwerk geleverd moet worden. Wanneer aan die eis niet voldaan wordt, laat de transactie te wensen over. Ten derde verlangt gezondheidszorg dat er een zekere mate van empathie van de zorgverleners ten opzichte van de zorgvragers bestaat.

We zien dus dat verschillende kenmerken van de drie elementen uit de ruilconfiguratie-aanpak verstrengeld zijn.

Het uitgangspunt dat de gezondheidszorg een basisbehoefte is, leidt in meerdere Europese landen, waaronder Nederland, tot de volgende vaststellingen:

• iedere burger heeft recht op gezondheidszorg;
• iedere burger heeft in gelijke mate toegang tot de zorg.

Vervolgens is vastgelegd dat:

• iedere burger verplicht een zorgverzekering voor de basiszorg heeft;
• de inhoud van de basiszorg door de overheid wordt vastgesteld.

 Bovengenoemde vier punten, door de staat vastgelegd, gegarandeerd en in principe ook gecontroleerd, betekenen dat het product ‘zorg’ in algemene zin aan iedereen moet worden aangeboden zonder onderscheid des persoons, waarbij ook nog de prijs geen hindernis kan zijn. Dit alles is bepalend voor de context in termen van de ruilconfiguratie-aanpak. De direct opkomende vraag is of we onder deze omstandigheden wel van een zorgmarkt kunnen spreken. Het antwoord is nog geen volmondig neen. Wel is duidelijk dat de invloed van de staat buitengewoon groot is.

Het voert te ver alle wetgeving terzake de gezondheidszorg de revue te laten passeren. Slechts één voorbeeld: is het zorginstellingen verboden winstuitkeringen te verrichten? Dit is in het algemeen een nadrukkelijk kenmerk van ondernemingen of personen die in een marktomgeving werkzaam zijn. In Nederland is dit voor ziekenhuizen niet toegestaan, in vele andere landen wel.

Zonder verder op specifieke wetten in te gaan kan worden vastgesteld dat de relevante wetgeving zeer uitgebreid is en vooral regelingen met een beperkend karakter kent. Daarmee wordt de ruimte voor marktwerking erg klein.

Op politiek niveau wordt de context waarbinnen de gezondheidszorg zich afspeelt bepaalt door het vaststellen van de hoofdlijnen. In Nederland is dit het niveau van de regering en het parlement. In verschillende andere landen kan hier nog een differentiatie worden gezien. Zo zijn er meerdere diverse systemen in Europa in zwang. Ik ga er hier verder niet op in.

Actoren

Om het niet te ingewikkeld te maken beperk ik mij tot de zorg verleend door huisartsen en medisch specialisten en ziekenhuizen. Verpleeghuiszorg, geestelijke gezondheidszorg en thuiszorg, grotendeels ouderenzorg blijven voor nu buiten beschouwing.

Kijkend naar de actoren in de gezondheidszorg zien we op hoofdlijnen een drietal:

• burgers/patiënten;
• zorgverleners/zorginstellingen;
• zorgverzekeraars.

Is er een mogelijkheid voor de actoren om invloed uit te oefenen op de context of de context te veranderen en zelfs de transacties te beïnvloeden? Jazeker. Zonder een complete opsomming te geven kun je in ieder geval het volgende vaststellen.

Overal waar de overheid regels opstelt is er sprake van lobbying. In de gezondheidszorg is dit vanzelfsprekend ook het geval. Hier spelen diverse organisaties een rol, zoals de koepelorganisaties van zorgverzekeraars, professionals, ziekenhuizen etc. Verder de farmaceutische industrie, medisch-technische industrie, ICT-bedrijven enz. Ook de diverse belangenbehartigers van (soms per diagnose georganiseerde) hulpvragers en gemeenten en provincies bevinden zich op dit speelveld. En niet te vergeten de hulpvragers, maar ook hulpverleners door hun kies- en stemgedrag. Kortom, de context wordt in formele zin in hoge mate door de overheid bepaald. Daarnaast spelen alle mogelijke belangengroeperingen een rol.

Ik beperk mij nu verder tot het uitvoeringsniveau van de gezondheidszorg. Hier speelt zich immers de essentie van de gezondheidzorg zich af. Hier ontmoeten hulpvrager en hulpverlener elkaar. Meestal beschouwen we hier in engere zin de actoren patiënt en arts.

Uitvoeringsniveau

Op het uitvoeringsniveau spelen twee verschillende zaken. Er is de relatie tussen zorgverzekeraar en verzekerde. Hier is het object het recht op zorg, gegarandeerd in praktische zin door de overheid en/of de zorgverzekeraar. Daarnaast is er de relatie tussen hulpverlener en hulpvrager. Anders geformuleerd, hier komt, als het goed is, de ontmoeting tussen hulpvrager en hulpverlener tot stand. Hier is het object de verleende dienst.

In het eerste geval is er sprake van een keuzemogelijkheid voor de verzekerde. Er kan gekozen worden tussen verzekeraars, waarbij de basiszorg door iedere verzekeraar wordt aangeboden. Prijsverschillen zijn niet erg groot. Soms zijn er uitsluitingen, waarbij er een beperking is aangebracht waar de zorg kan worden genoten. In de aanvullende verzekering is meer te kiezen. Hier onderscheiden zich ook de verzekeraars in aanbod en prijs. Tevens is het hen mogelijk te selecteren, m.a.w. mensen uit te sluiten. In de relatie zorgverzekeraar-verzekerde vinden we dus elementen van een markt. Zorgverzekeraars concurreren met elkaar om de verzekerden. Hier kun je dus van markt spreken, een zorgverzekeringsmarkt.

In het tweede geval, de ontmoeting tussen hulpvrager en hulpverlener, valt als eerste op dat de actoren hier hun verhouding op een bijzondere manier vormgeven. Twee kenmerken staan voorop, uniciteit en intimiteit. De dienstverlening betreft slechts één patiënt en gaat over vertrouwelijke en intieme zaken. Daarnaast verlangt het van de andere actor, de hulpverlener, een bijzondere houding en empathie, naast expertise en ervaring. Ook het object, de dienstverlening, is uniek, omdat het toegespitst moet zijn op de hulpvrager in zijn context. Het object wordt rechtstreeks beïnvloed door de beide actoren.

Daar waar aan de vorm van dienstverlening een financieel kaartje hangt dat door de hulpverlener bepaald kan worden, bestaat een perverse prikkel om af te wijken van hetgeen in essentie geleverd moet worden. Voor velen is juist dit aspect een onderdeel van marktwerking en daarmee geoorloofd. Hier is de morele houding van de actor en/of actoren in het geding. De markt als zodanig kent geen moraal. Mensen op de markt hebben moraal. Het handelen op de markt heeft invloed op onze morele standaarden, laat onderzoek[14] van Armin Falk, hoogleraar economie te Bonn, en Nora Szech, voormalig hoogleraar politieke economie te Karlsruhe, zien. Onze morele waarden worden er uitgehold. Zij wijzen er dan ook op dat wij ons steeds moeten afvragen waar wij een markt willen hebben en hoe deze dan georganiseerd moet zijn om de kloof tussen onze morele standaard en ons feitelijke gedrag – moreel minder hoog – zo klein mogelijk te maken. De tweede vraag die gesteld moet worden is of het betrokken object wel op een markt verhandeld moet worden. Beide vragen gelden ook ten aanzien van de zorgmarkt.

Deze analyse laat zien dat er slechts op enkele deelgebieden binnen de gezondheidszorg gesproken kan worden van markt. Kortom, de gezondheidszorg als geheel een markt noemen gaat te ver; hoogstens kan gesproken worden van een (sterk) gereguleerde markt, gezien de grote overheidsinvloed.

Ondanks de overweldigende invloed van de overheid blijven transacties een particuliere ‘ruil’. De overheid verschaft slechts de context, maar neemt in beperkte mate de kosten voor zijn rekening, afhankelijk van het deelterrein van de gezondheidszorg. Ook is er sprake van eigen bijdragen.

Er zijn landen waar dit anders ligt dan in Nederland. Daar neemt de overheid meer kosten voor zijn rekening op vrijwel alle terreinen van de gezondheidszorg. Zorgverzekeraars dragen eveneens in verschillende landen op uiteenlopende wijze bij. Vrijwel altijd is er een bijdrage van de hulpvrager, waarvan de hoogte per land stevig kan verschillen. De gezondheidszorg in deze landen is een mengvorm van een markt en een publieke voorziening.

Situational contracting

Dirk Wolfson neemt in een publicatie[15] de ruilconfiguratie-aanpakover in zijn benadering van openbare voorzieningen, van collectieve voorzieningen. Wolfson noemt zijn aanpak situational contracting. Omdat mensen niet gelijk zijn in die zin dat zij verschillende persoonlijkheden zijn met hun diverse kanten benadrukt hij dat in de publieke sector er alle aanleiding is om met deze verscheidenheid rekening te houden en de dienstverlening op maat te snijden, discreet te maken. De hulpvragende actor, ook in een bredere context dan de gezondheidszorg, mag verwachten dat de andere partij, de hulpverlenende actor, alle kenmerken van een professional heeft. Dit verlangt en betekent discretie, prudentie en maatwerk in hun acties en voldoende vrijheid om met de diversiteit van de hulpvragers om te gaan.

In zijn publicatie toont hij een schema van een gelaagde structuur, waarbinnen situational contracting op ieder niveau uitvoerbaar is. Op het laagste niveau, het uitvoeringsniveau is er bijna uitsluitend sprake van een horizontale relatie. Hier is het meest kenmerkende volgens Wolfson de discretie, het maatwerk, de vrijheid van handelen en de professionaliteit van de uitvoerende actor. Met als voorbeeld de diplomatie geeft hij aan dat situationeel handelen veronderstelt dat goed luisteren een sleutelrol speelt, naast zorgvuldig voorbereiden van de kant van de professional. In Wolfsons voorbeeld natuurlijk bij beide actoren, die beide professional zijn.

De analogie met de gezondheidszorg is groot, op alle niveaus. Op het uitvoeringsniveau alhier – de hulpvrager-hulpverlener situatie, de patiënt-arts relatie – zien we dat situational contracting de normale gang van zaken is. De ontmoeting als essentie is geheel en al afhankelijk van de houding van beide actoren en wat Wolfson de hulpvraag vertaald door de professionele actor in noden of behoeften noemt. In veel situaties zal dit laatste juist blijken te zijn, maar steeds meer wordt de vertaalslag door beide actoren tezamen gemaakt.

Wolfsons benadering maakt duidelijk dat de interactie tussen hulpvrager en hulpverlener – de transactie in economisch perspectief – niet de normale marktverhoudingen weerspiegelt. Het gaat niet om een normale ruil, niet om aankoop en verkoop[16].

Tot slot

Bovenstaande analyse laat zien dat de overheidsinvloed op de gezondheidszorg groot is zonder dat er gesproken kan worden van een publieke voorziening. Hier zijn uitzonderingen op in verschillende landen, zoals bijvoorbeeld in het Verenigd Koninkrijk.

Het blijft echter opmerkelijk dat in navolging van andere sectoren van de samenleving gesproken wordt over de gezondheidsmarkt, hoewel toepassing van het marktprincipe in feite beperkt is. Echter, marktdenken, het denken in termen van markten met begrippen uit de markt is in de gezondheidszorg dominant, zoals we in de inleiding reeds zagen. In de nu weer sterk oplaaiende discussie over de gezondheidszorg van de afgelopen tijd, waarin samenwerking het toverwoord geworden lijkt en in het kader van partijprogramma’s en de naderende verkiezingen is het de moeite waard je af te vragen wat er overblijft van de zorgmarkt. Bovenstaande overwegingen willen een bijdrage aan deze discussie leveren.

*Met dank aan Peter Cornelisse voor het wijzen op de aanpak van Thorbecke en hemzelf, de interessante gesprekken erover en zijn commentaar op eerdere concepten.

NOTEN