Horen, zien en zwijgen

Civis Mundi Digitaal #142

door Maarten Rutgers

Voormalig hoogleraar interventieradiologie te Amsterdam Jim Reekers liet in de zomer van 2023 een klein bommetje ontploffen met zijn kritische boek[1] over zijn ervaringen in de Nederlandse gezondheidszorg met de titel De medische omerta èn de ondertitel Over horen, zien en zwijgen in het zorgstelsel. Klein, want het effect was niet erg groot. Reekers zelf spreekt in een interview[2] over “een steen in de vijver”. De rimpelingen zijn snel weer verdwenen. Wellicht past dit geheel en al bij de ondertitel!

Klokkenluider?

Aan het einde van de inleiding legt Reekers uit waarom hij zijn kritische kanttekeningen pas openbaar maakt na zijn pensionering. Het werd hem tijdens al zijn jaren als medisch specialist duidelijk dat kritisch zijn over vakgenoten en hun handelwijze niet gewaardeerd wordt in de beroepsgroep. Hij is eerlijk over zijn eigen handelen. Hij heeft ervoor gekozen om zijn eigen positie te beschermen met twee argumenten. Allereerst schetst hij dat “een medische klokkenluider meestal nog maar weinig carrièreperspectief heeft”. In de tweede plaats hoopte hij vanuit zijn professorale positie te kunnen “bijdragen aan een mentaliteitsverandering.”

Zijn cynische, maar ook badinerende en voor andere klokkenluiders pijnlijke slotzin van de inleiding luidt: “Sommige klokkenluiders eindigen in een caravan, en ik houd niet van kamperen.” In hoofdstuk 2 geeft hij een beschrijving van een chirurg van het in zijn ogen oude stempel en wijst diens gedrag af. Het mag dan eerlijk zijn, maar past niet bij de meer genuanceerde kritische houding die hij in het boek verder aanneemt . Deze beschrijving als zodanig snijdt overigens wel hout, zoals ik uit eigen ervaring weet. Maar het is helaas een voorbeeld uit de oude doos. Al jaren kom je dergelijke specialisten niet meer tegen.

Wat voor hem pleit is dat hij ook in zijn wetenschappelijke, maar ook andere, publicaties niet schuwt om zijn vinger op te steken en op de zere plek te leggen. Veelal ook voor zijn pensionering. Echter, nu is hij harder en nog duidelijker, maar mist zijn betoog een bredere onderbouwing. Hij beschrijft wat hij waarneemt; het is zijn perspectief.

Voor Reekers is er veel mis in de gezondheidszorg, waarbij hij zich vooral beperkt tot de ziekenhuiswereld, de wereld die hij persoonlijk zeer goed kent. Hij gaat zover te stellen[3] dat “het zorgsysteem moreel failliet is.”

Kritische kanttekeningen over behandelingen

In de inleiding noemt hij “de belangrijkste les uit dit boek is dat de waarheid in de geneeskunde heel betrekkelijk is, en dat er veel schijnwaarheden zijn.” Hier doelt hij met name op de wetenschappelijke kant van de geneeskunde.

Reekers besteedt veel woorden aan een aangelegenheid die hem zeer dwarszit. Het gaat om een strijdpunt tussen interventieradiologie en gynaecologie. Voor Reekers is zonneklaar dat veel vrouwen die nu een baarmoederverwijdering wegens een vleesboom ondergaan beter een interventieradiologische ingreep hadden kunnen krijgen. Al zijn pogingen om dit voor elkaar te krijgen zijn mislukt. Dit zit hem stevig dwars; hij blijft er pagina’s lang over bezig. Hij koppelt het gedrag van gynaecologen aan hun inkomen. Het zal niemand verbazen dat hem vanuit de gynaecologische wereld volop van repliek gediend werd. Overigens vooral via LinkedIn, soms gevolgd door een reactie van Reekers, en door de keuze voor dit medium voor velen onzichtbaar.

Nuttig is de genuanceerde reactie[4] van Wouter Hehenkamp, gynaecoloog, en betrokken bij het door Reekers gememoreerde onderzoek. Hij maakt duidelijk dat de voorstelling van zaken van Reekers al te rooskleurig is. Er komen minder vrouwen in aanmerking voor een baarmoederverwijdering dan Reekers stelt. De embolisatie verlangt ook een kortdurende opname. Inderdaad korter dan bij de operatieve ingreep. Een deel van de vrouwen die aanvankelijk een interventieradiologische ingreep, embolisatie, ondergaat, kiest later toch voor een verwijdering. Helaas vermeldt Hehenkamp hier niet waarom. En ten laatste, vrouwen kiezen zelf voor verwijdering. Hier heeft Reekers ongelijk, wanneer hij stelt dat het alternatief, de embolisatie, zelfs niet wordt aangeboden. Het zou in de meerderheid van de gevallen wel worden besproken als behandelingsmogelijkheid, hetgeen volgens Hehenkamp[5] uit onderzoek[6] zou (moeten) blijken. Zo duidelijk als hij het stelt, lijkt het hier ook niet naar voren te komen.

De officiële reactie van de beroepsvereniging van gynaecologen – overigens door dezelfde Wouter Hehenkamp – in een uitzending van Nieuwsuur[7] is genuanceerd. Er wordt, zegt hij, inderdaad bij meer vrouwen dan nodig, tot een baarmoederverwijdering besloten. Dit ondanks de richtlijn dat een vrouw ook gewezen moet worden op de mogelijkheid een embolisatie te ondergaan. Deze ingreep wordt overigens in veel ziekenhuizen niet gedaan. Hehenkamp wijst erop dat de tijd op het spreekuur ontbreekt om uitgebreid met de patiënt een en ander te bespreken. Dus toch een geldkwestie?

Op de website van de NVOG (Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie - www.nvog.nl/) wordt in een reactie[8] op de bovengenoemde uitzending aangegeven dat de voorlichting beter geworden is en dat iedere patiënt recht heeft op goede voorlichting. De NVOG stimuleert dat actief, ook doordat het in de desbetreffende richtlijn is opgenomen.

Genezingsdrang

Een ander punt waar Reekers op wijst is de geweldige drang om bij patiënten genezing tot stand te brengen. Hier gaat het om doorgaan met behandelen, terwijl allang duidelijk is dat genezing niet tot stand komt, hoogstens een verbetering van bij de ziekte horende parameters, en waarbij de kwaliteit van leven een forse deuk oploopt. Vaak is zorgen belangrijker dan genezen. Daarbij speelt vooral het overleg met de patiënt over de kwaliteit van leven een belangrijke rol.

Hij beschrijft een mooi voorbeeld van een patiënt die in de ogen van de medicus een geslaagde ingreep heeft ondergaan, maar niet genezen is en zelf zeer tevreden over de kwaliteit van leven is. Deze kwaliteit is volledig anders dan vroeger, maar voor de patiënt meer dan voldoende. Zijn doelen in het leven zijn anders geworden, maar tevredenheid is er ondanks (duidelijke) beperkingen.

In dit hoofdstuk komt Reekers met kanttekeningen rond EBM (Evidence Based Medicine) en de duiding van de resultaten van onderzoek. Van groot belang is zijn kritiek op de gekozen behandelingseindpunten in zeer veel wetenschappelijke studies – in zijn ogen vooral in de door de industrie gestimuleerde en betaalde studies. Vooral de in zijn ogen nauwelijks terzake doende eindpunten zijn hem een doorn in het oog. Hij pleit nadrukkelijk – en doet dat ook al eerder in wetenschappelijke stukken en ingezonden brieven – voor beter gedefinieerde eindpunten die vooral voor van patiencen van belang zijn.

Als voorbeeld: de interventieradiologische behandeling is geslaagd wanneer het eindpunt een geslaagde stentplaatsing is, waarbij ook de doorbloeding van het bloedvat verbeterd of geheel hersteld is. Een dergelijk einddoel is nuttig, maar belangrijker is wat voor de patiënt telt, namelijk zijn de klachten verdwenen, verminderd of op zijn minst zodanig veranderd dat er nu goed mee te leven is. Kortom, hij wijst op het grote belang de patiënt mee te nemen in het vaststellen van het resultaat en de eindpunten daarop af te stemmen. Een goed geplaatste stent met een betere doorbloeding bij een patiënt die aangeeft dat er na de behandeling niets veranderd is in het klachtenpatroon kun je moeilijk een geslaagde behandeling noemen.

Omdat hij kiest eigen opvattingen te beschrijven zonder al te veel onderbouwing, gaat hij daarbij volledig voorbij aan die peer reviewed wetenschappelijke literatuur die minstens zo kritisch is als hijzelf over de waarde van EBM. Waar hij mogelijk wel gelijk heeft is dat de meeste artsen deze kritische artikelen niet lezen, omdat ze van de lezer nogal wat kennis van methodologie, ethiek en wetenschapsfilosofie verlangen. Of ze krijgen ze niet onder ogen, omdat zij (vooral) gepubliceerd zijn in wetenschappelijke tijdschriften die misschien minder bekend zijn.

Het zwijgen ertoe doen

Een derde door hem aangedragen punt is dat medisch specialisten veelal zeer goed weten waar dingen niet goed lopen, waarom dat zo is en wie erbij betrokken zijn. Desalniettemin blijft bijna altijd alles bij het oude. Het wordt niet gewaardeerd om elkaar aan te spreken op het functioneren. Er moet al heel veel gebeuren alvorens het gesprek wordt aangegaan. Liever wordt er gezwegen. Immers je hebt je collega morgen weer nodig. Fricties leiden tot onaangenaamheden in de groep. De sfeer wordt verpest en in het algemeen ben je jaren tot elkaar veroordeeld. Reekers wijst op de vele uren die er gewerkt worden. Misschien minstens zo belangrijk is het feit dat het uittreden uit de groep, de maatschap van vroeger, anders dan wegens een carrièrestap, bijvoorbeeld hoogleraar of opleider elders worden, niet gedaan wordt, mede omdat het toetreden ergens anders niet gemakkelijk zal gaan.

In gesprekken met jonge specialisten wees ik er altijd op dat een stap om toe te treden tot een maatschap betekende een soort huwelijk aangaan met je maten. Een huwelijk waartoe je veel sneller besloot, waarin je meer tijd zou doorbrengen dan in het huwelijk met je geliefde en waar je veel minder gemakkelijk mee zou kunnen stoppen. Meestal bleek dat deze overweging niet aan de orde was geweest.

Invloed industrie

Reekers is zeker niet de eerste die over de (veel) te grote invloed van de farmaceutische en medisch-technische middelen industrie schrijft. In eerste instantie beschrijft hij zijn ervaringen aan de hand van anekdotes, maar hij komt uiteindelijk ook met literatuurverwijzingen naar gerenommeerde auteurs, die evenzeer kritisch zijn als hijzelf. Hij komt niet met nieuwe zaken. Desalniettemin is er op dit terrein veel meer te melden. Dat neemt niet weg dat zijn voorbeelden veelal helder zijn en de wenkbrauwen doen fronsen. Het roept de vraag op, niet alleen bij de auteur, maar ook bij de lezer, waarom deze situatie nog steeds in stand wordt gehouden.

Reekers komt met het obligate antwoord. Het gaat om geld, om veel winst maken. Het antwoord waarom artsen hieraan meedoen komt wat minder uit de verf. Zijn geld, aanzien en aandacht een belangrijker drijfveer dan de juiste zorg voor de patiënt, ondanks alle aandacht in de opleiding voor het patiëntenbelang en de daarmee samenhangende eed of gelofte die iedere arts dient af te leggen, alvorens hem de bevoegdheid wordt toegekend om de heel-, genees- en verloskunde uit te oefenen? Reekers roept op om artsen tot kritische denkers te maken. Daarmee heeft hij de zojuist gestelde vraag beantwoord. Het moet hem van het hart dat het hem tegenvalt van zijn beroepsgenoten dat dezen zich zo laten meeslepen, maar ook vergeten kritisch te denken. Een euvel dat niet alleen bij medisch specialisten voorkomt, maar evenzeer regelmatig in allerlei lagen van de bevolking.

Vragen

In de inleiding geeft Reekers aan welke vragen hij wilde proberen te beantwoorden:

1. Welke mechanismen houden deze omerta van de medische wereld in stand?
2. Hoe zit het met belangen en voordelen?
3. Waarom begrijpt niemand dat zo “de zorgkosten nooit beteugeld kunnen worden”?

Uit de bovenstaande punten is duidelijk dat de eerste twee vragen beantwoord worden in de vele anekdotes die Reekers opschrijft. Het gaat dan om de invloed van de industrie, om de regelgeving, om de professionele autonomie, het elkaar de hand boven het hoofd houden, geld verdienen en nog meer. Bijna aan het einde van zijn boek komt dan ook nog de marktwerking als oorzakelijk verschijnsel voor vele problemen om de hoek kijken. Het zorgt ervoor dat er niets verandert.

Wat de derde vraag betreft, geeft Reekers in zijn boek vele mogelijkheden aan om kosten te reduceren. Hoe realistisch die zijn blijft onduidelijk. Het zijn proefballonnetjes, die door iemand moet worden opgepikt en omgezet. Het betekent in zijn ogen in ieder geval dat artsen kritischer moeten worden over wetenschappelijke publicaties en de (vermeende) positieve resultaten die erin worden beschreven. Tevens zullen zij de druk van de industrie moeten leren weerstaan. Daarnaast ziet hij toekomst in loondienst voor alle medisch specialisten, waarmee de financiële druk om bepaalde behandelingen uit te voeren zou verminderen en ook zinnige zorg meer kansen krijgt. Verder ziet hij op deze manier het probleem van werkloze medisch specialisten, die als het ware rondgepompt worden in tijdelijke posities, opgelost worden.

Bespreking

Reekers snijdt vele zaken in de gezondheidszorg aan. Daarbij schuwt hij harde woorden niet. Zijn tekst leest gemakkelijk. Hoewel hij zelf weliswaar aangeeft dat veel van zijn opmerkingen persoonlijke ervaringen, standpunten of meningen weergeven, dreigt dit onder te sneeuwen in zijn soepel lopende verhaal met vooral anekdotes. Anekdotes die voor insiders goed herkenbaar zijn.

Reekers geeft aan dat de medisch specialistenwereld zeer gesloten is. Veranderingen zijn dan ook niet snel te verwachten. Hij pleit ervoor het imago van deze wereld te veranderen. Voor hem is medisch specialist zijn een praktische bezigheid die van de heilige glans en mystiek mag worden ontdaan. De “alwetende autoriteit” zou van de Olympus moeten afdalen. Hij pleit ervoor veel meer openheid te betrachten.

De financiële prikkels en de invloed van de industrie zijn allang bekend.

In een discussie met hem in De Balie werd gesteld dat desondanks heel veel zaken goed gaan. De recensent[9] meent enerzijds dat het goed is dat te horen, maar vindt dat het feit dat er perverse (financiële) prikkels bestaan wel iets om veel meer tot nadenken te komen.

De hoofdredacteur van Medisch Contact – zelf gynaecoloog – is kort in zijn commentaar[10]. Enerzijds verwijst hij naar het commentaar van andere gynaecologen, anderzijds sluit hij positief af met “zelf denk ik ook aan het adagium good surgeons know how to operate, better ones when to operate, and the best when not to operate. Als de steen in de vijver, of zo u wilt de vliegende tackle, van Reekers ervoor zorgt dat we deze spreuk nog eens afstoffen, heeft alle ophef toch ergens toe geleid.” Er had meer in gezeten.

Feitelijke onderbouwing levert Reekers maar weinig. Het is een tekortkoming die de recensent van het FD[11] hem “gemakkelijk vergeeft, want het boek is al met al waardevol.” Het risico ervan is dat een deel van zijn beoogde lezerspubliek hem niet serieus neemt. Anderzijds hoopt Reekers en dat zou weleens kunnen lukken dat jonge medici wakker worden en gaan nadenken over wat ook zij waarnemen. En nadenken over hoe het anders zou kunnen. Diverse commentatoren menen dat het boek waardevol is en vooral door de medische wereld goed tot zich genomen zou moeten worden. Beleidsmakers zijn minder snel te bereiken. Voor hen is de kritiek al veel langer bekend, maar de ideologische verstarring waarmee zij naar de wereld kijken houdt verandering grotendeels tegen. Gelukkig is er de laatste jaren wat meer ruimte om over minder marktwerking te denken en vooral te spreken en soms te doen. Samenwerking als oplossing voor vraagstukken die samenhangen met zinnige zorg, juiste zorg op de juiste plek en door de juiste mensen.

Reekers geeft aan dat het hem niet om individuele medisch specialisten gaat. Onder hen zijn er die niet goed functioneren, waarbij het systeem hen niet in de weg staat, integendeel. De meesten echter doen hun uiterste best en functioneren in medisch opzicht goed. Het gaat hem erom duidelijk te maken dat het systeem veranderd moet worden om de uitwassen, die er toch ruim zijn als je hem moet geloven, te verminderen of geheel te doen verdwijnen.

Huisarts en columniste Danka Stuijver onderschrijft in haar column[12] naar aanleiding van een interview met Reekers dat het zorgsysteem niet helpt om veranderingen te bewerkstelligen. Aan het slot van haar column schrijft ze: “De meeste dokters deugen, maar rotte appels heb je overal. Die moet je aanpakken. Bij het ondeugdelijke systeem van zorgfinanciering. Bij de ongelijkwaardige cultuur. Zolang collega’s met invloed niet het lef hebben zich daarover al tijdens hun carrière uit te spreken, zal er weinig veranderen.” Ook zij is niet zeker dat er iets zal veranderen.

Jim Reekers is niet de enige medisch specialist die na zijn pensionering, een enkeling al eerder, aandacht[13] vraagt voor een systeem dat vooral rond financiën georganiseerd is in plaats van rond de verzorging en behandeling van patiënten en dat veranderd zou moeten worden. In twee boeken heb ik er  eveneens aandacht aan besteed. (zie CM 94 en CM 131)

Tot slot

Jim Reekers heeft zijn nek uitgestoken om de samenleving, maar ook zijn collegae medisch specialisten een spiegel voor te houden. Hij wil expliciet geen roepende in de woestijn zijn. Echter, in hoeverre het hem lukt, is de vraag. Vooralsnog lijken de rimpelingen in de vijver beperkt te zijn geweest. Ook een openbare discussieronde in De Balie kreeg weinig weerklank. Het is steeds hetzelfde. Er heerst na korte tijd een oorverdovende stilte rond de beschreven problemen en de aangedragen oplossingen. Is de omerta toch het machtigste element in de gezondheidszorg?

Noten