Samenwerking gaat het ziekenhuis veranderen

Civis Mundi Digitaal #63

door Dr. Maarten J. Rutgers

De vorming van een prostaatnetwerk in de Randstad is een voorbeeld van de richting die in de Nederlandse gezondheidszorg wordt ingeslagen. Het werd tijd. Al langer is duidelijk dat de marktwerking in de gezondheidszorg meer problemen dan oplossingen brengt^[1]. Het is zelfs de vraag of je nog wel over marktwerking mag spreken. Al bij het begin in 2006 was er sprake van gereguleerde marktwerking. De opmerkingen van de minister van VWS, Edith Schippers, werden in haar ambtsperiode van 2010-2016 steeds genuanceerder; ze spreekt op enig moment niet meer over markt, zelfs niet meer over concurrentie, maar over het bevorderen van keuzevrijheid. Uiteindelijk is zij ook degene die er voor zorgt dat voor de ziekenhuiszorg in 2012 een variant van een integraal budget wordt ingevoerd, het Hoofdlijnenakkoord. Sindsdien is dat niet meer weg te denken. Het neemt niet weg dat er langere tijd gestimuleerd is om meer concurrentie in de gezondheidszorg te organiseren. Het gevolg mislukte projecten, geldverspilling, machtsconcentraties door fusies, maar ook leuke kleinschalige initiatieven die van ondernemersgeest getuigen. Het zijn twee kanten van dezelfde medaille. Ook zijn er diverse veranderingen tot stand gekomen die positief zijn, waarbij de samenhang met marktwerking niet overal duidelijk is.

Kwaliteit

In dezelfde periode is meer aandacht gekomen voor de kwaliteit in de gezondheidszorg. Dit leidde tot een veelheid van initiatieven, zoals bijvoorbeeld het VMS (Veiligheids Management Systeem), diverse registratieprojecten, verbetering van calamiteitenmeldingen etc. Ook het terugdringen van vermijdbare sterfgevallen in de ziekenhuizen^[2] is de laatste jaren op gang gekomen. Laten we verder niet vergeten dat (buitenlands) onderzoek laat zien dat hoge kosten gemoeid zijn met verkeerde diagnostiek, maar vooral verkeerde behandelingen, fouten bij behandelingen en onverwachte gevolgen van behandelingen^[3]. Er zijn beperkt gegevens over de Nederlandse situatie. Hieruit blijkt niet dat het bij ons veel beter gaat.

Een gevolg is ook dat er aandacht is gekomen voor procesverbetering met verschillende leuke initiatieven, zoals bijvoorbeeld van de VVCZ, de Vereniging voor Veilige Curatieve Zorg (www.vvcz.nl), die met designmanagement bij de leden zorgprocessen visualiseert en zo foutenreductie en kwaliteitsverbetering brengt^[4].

Een belangrijk kwaliteitsthema is de zogenaamde volumediscussie. Het is de basis van het prostaatnetwerk. Naar mate een behandeling vaker wordt uitgevoerd door dezelfde behandelaar, door hetzelfde team, wordt een beter eindresultaat bereikt. Dit laatste betekent vooral een beter resultaat voor de individuele patiënt, maar ook een beter technisch resultaat. In de loop van enkele jaren hebben de wetenschappelijke verenigingen voor een groot aantal behandelingen minimum aantallen vastgesteld^[5]. Tevens is vastgelegd hoe teams samengesteld moeten zijn, welke expertise verlangd wordt, welke samenwerking noodzakelijk is en hoe de infrastructuur ingericht moet zijn.

Dit alles leidt tot verrassende, maar niet onverwachte, gevolgen. Als voorbeeld recent nog de heftige reacties van kleine en regionale ziekenhuizen op het vaststellen van de norm voor IC en SEH en de invoering hiervan. Ander gevolg, het blijkt dat in vele ziekenhuizen te geringe aantallen patiënten zijn, maar ook dat onvoldoende expertise bij specialisten en andere medewerkers aanwezig is. Na enige heftige discussie over nut en noodzaak van volumenormen ontstonden gaandeweg fusies om aan de normen te kunnen voldoen. Vanzelfsprekend liggen er eveneens andere motieven aan fusies ten grondslag. Van de meer dan honderd algemene ziekenhuizen in de tachtiger jaren hebben we er nu nog zo’n 70 over, waarbij de meeste ziekenhuizen meer locaties hebben.

Nu dan eindelijk ontstaan er ook andere vormen van samenwerking. Er zijn meer initiatieven onderweg dan het prostaatnetwerk. Belangrijker nog is het feit dat afstand wordt genomen van concurrentie. Eindelijk wordt ingezien dat samenwerking in de gezondheidszorg de toekomst heeft. Dit gaat veel verder dan alleen de ziekenhuizen. Het gaat om samenwerking in het belang van de patiënt, met de patiënt, waarbij andere opvattingen over ziekte en gezondheid een rol spelen, waarbij andere opvattingen over de rol van de patiënt belangrijk zijn. Het gaat om de ‘Juiste zorg op de juiste plek’ zoals het Rapport^[6] van de Taskforce dienaangaande heet^[7].

Een belangrijke constatering aan het begin van het rapport is dat “we collectief – dus ook de patiënt - aan een medicaliserings- en hospitaliseringssyndroom lijden”. Het ware beter, gaat het verder, “het functioneren van mensen en hun omgeving centraal te stellen”.

Daarnaast is er het fenomeen van onnodige zorg^[8], overbehandeling en ongewenste medicalisering^[9]. Geen behandeling is een te weinig gebruikte optie^[10]. Er is dus nog genoeg te doen.

Zorg in het ziekenhuis?

Waar praten we over? Laten we eerst en vooral niet vergeten dat heel veel, namelijk ca. 93% van de aan de huisarts gepresenteerde klachten, door diezelfde huisarts, al dan niet samen met andere hulpverleners, wordt afgehandeld. Aanvullend onderzoek, zoals bloedonderzoek, geschiedt in een laboratorium; beeldvormend onderzoek, in de volksmond veelal nog steeds röntgenonderzoek, op de desbetreffende afdeling van een ziekenhuis. ECG etc., zo kun je doorgaan. Alles nog steeds onder verantwoordelijkheid van de hulpvrager en de huisarts zelf. Slechts 7% van de klachten leidt dus tot doorverwijzing naar medisch specialist en ziekenhuis^[11]. Het ziekenhuis, de medisch specialist, voor velen samenvallend en de hoogste instantie, ziet slechts het topje van de ijsberg.

Driekwart van de activiteiten in het ziekenhuis geschiedt poliklinisch of in dagbehandeling. Dit betekent dat de ruggengraat van het ziekenhuisgebeuren de polikliniek is met alle ondersteuning op diagnostisch terrein. Hier vindt de meerderheid van de activiteiten plaats. Ook veel behandelingen worden poliklinisch of hoogstens nog in dagbehandeling verricht. De laatsten vormen intussen meer dan de helft van alle behandelingen in het ziekenhuis^[12]. Behandeling op afstand, in de thuissituatie, met behulp van telemonitoring, zal bijna de helft van de huidige ziekenhuisbehandelingen in de nabije toekomst vervangen^[13].

De vervolgvraag luidt dan ook, wat is het ziekenhuis dan nog? Kritische geluiden laten bijna geen plaats meer voor het ziekenhuis, zoals we dat nu kennen. Vrijwel alles kan ook buiten het ziekenhuis gebeuren. Alleen die onderzoeken en behandelingen die een een bijzondere infrastructuur verlangen, zouden in een ziekenhuisachtige structuur moeten plaatsvinden. Het gaat hierbij om bijvoorbeeld complexe operaties, maar ook behandelingen op de intensive care. Het wordt een ziekenhuis ‘nieuwe stijl’.

Toch bepaalt het huidige ziekenhuis vaak de discussie over de gezondheidszorg. Voor de individuele hulpzoekende wordt het summum bereikt, zijn klacht is serieus genomen en goed genoeg bevonden voor een bezoek aan deze nieuwe tempel. Ook blijkt de hoge emotionele waarde van een dergelijke voorziening bij ons om de hoek. Het ziekenhuis is immers van ons. Wijzigingen in voorzieningenniveau, in omvang, afstoten van delen, of zelfs sluiting, fusie, dit alles roept (heftige) emoties op. We vergeten dat het ziekenhuis een relatief recente aanwinst is. Oorspronkelijk was het hospitaal een soort verpleeghuis. Verpleging en verzorging vormden de hoofdmoot. Er kwam geen arts aan te pas. Dezen trokken hun neus op voor het hospitaal en zijn bewoners.

Pas toen de geneeskunde een grotere vlucht nam en er meer behandelmogelijkheden kwamen, veranderde dit. Binnen de artsengroep ontstond langzamerhand differentiatie en daarmee specialisatie. Hiermee wijzigde de behoefte aan ondersteuning, verpleging en verzorging. Hier liep de heelkunde voorop. Medisch specialisten hielden nog lang spreekuren buiten de muren van het ziekenhuis, zoals nu nog op veel plekken in Europa. Uit een oogpunt van doelmatigheid, later gevolgd door kwaliteit en multidisciplinaire samenwerking, trokken steeds meer specialisten het ziekenhuis in. Het ziekenhuis in zijn huidige vorm dateert van de tweede helft van de vorige eeuw. De autonome groei, maar vooral de fusies, hebben geleid tot ziekenhuizen met een grote omvang. Mogelijk zelfs een te grote omvang om nog doelmatig te zijn^[14]. Tegelijkertijd vraagt de burger om kleinschaligheid^[15]. De ontwikkeling van de laatste jaren heeft ons dan nog het ZBC (Zelfstandig Behandel Centrum) gebracht, een soort monodisciplinair ziekenhuis van kleine omvang met een beperkt scala aan behandelmogelijkheden.

De recente ontwikkelingen tornen aan dit beeld van het ziekenhuis. Dit leidt tot commotie en gedoe. Niet iedereen kan meer voor alles terecht in het vertrouwde ziekenhuis dichtbij. De volumediscussie leidt tot concentratie van delen van zorg, niet noodzakelijkerwijze tot concentratie van ziekenhuizen. Concentratie is zelden noodzakelijk voor het gehele diagnostische en therapeutische proces. Dit maakt samenwerking tussen specialisten in verschillende ziekenhuizen en tussen ziekenhuizen van verschillende omvang mogelijk en noodzakelijk. Slechts die behandelingen die bijzondere voorzieningen nodig hebben, bijzondere deskundigheid nodig hebben, worden in één ziekenhuis geconcentreerd. Zo wordt het ziekenhuis meer een interventiecentrum; de plek waar de specifieke deskundigheid – in de meeste gevallen kortdurend – wordt ingezet om de patiënt in de volgende fase van de keten te brengen. Het interventiecentrum als schakeltje in de keten die gezondheidszorg heet.

In dit concept past dat er maar een beperkt aantal van dergelijke interventiecentra nodig zijn. Geschat wordt dat wij in Nederland kunnen volstaan met dertig van dergelijke centra waar hoogcomplexe zorg wordt geleverd^[16]. Ter vergelijking, in Denemarken is men een vergelijkbare weg al gegaan. Daar zijn van 40 nog 21 ziekenhuizen overgebleven, met 68 locaties, bij een inwoneraantal van 5,7 miljoen. Voor hoog gespecialiseerde zorg – slechts een beperkt deel van onze hoogcomplexe zorg omvattend – zijn een paar centra ingericht^[17].

Nog verder?

De samenwerking, zoals in het prostaatnetwerk of in de kinderoncologie, waar het Prinses Maxima Centrum nu een centrale plaats inneemt, is een samenwerking tussen specialisten en tussen ziekenhuizen. Het is een belangrijke stap, maar het zal nog veel verder moeten gaan. We hebben het hier over mogelijkheden om geheel anders om te gaan met de inrichting van de zorg, van de keten. Het zorgcontinuüm is een cyclisch proces waarbij de belangrijkste actoren zich helemaal niet in het ziekenhuis (hoeven te) bevinden, wellicht zelfs niet moeten bevinden. Integendeel het ziekenhuis, nu een interventiecentrum, is slechts een kleine schakel in het geheel. Een hele stap, die wel een en ander van ziekenhuisbestuurders verlangt.