Integrale zorg, wie durft?

Civis Mundi Digitaal #68

door Maarten Rutgers

Samenwerking in de hele keten van zorg

Samenwerking tussen medisch specialisten en tussen ziekenhuizen krijgt langzaam vorm[1]. Het dient echter nog veel verder te gaan. Samenwerking dient de gehele keten van zorg te omvatten. Dit klemt des te meer nu bij de steeds groter worden groep oudere patiënten een stapeling van aandoeningen optreedt. De samenwerking in de keten is hierbij van levensbelang, vaak letterlijk. Ook aan het einde van het leven, daar waar zingeving rond ziekte en sterven voor de patiënt van het grootste belang is en voor de specialist vaak geen rol speelt[2], is samenwerking tussen de verschillende disciplines, de patiënt en de familie, een kwestie van noodzaak.

Nu de grenzen van het huidige systeem in zicht komen[3], wijzen het Rapport[4] van de taskforce ‘De juiste zorg op de juiste plek’ en zeker het onderliggende onderzoek[5] naar de randvoorwaarden ervan nadrukkelijk op het belang van een goed functionerende zorgketen. De realisatie daarvan is bepaald geen eenvoudige zaak. Vandaar in het Rapport een oproep aan alle geledingen in de gezondheidszorg, in de samenleving, een oproep om voorbeelden te delen, om nieuwe projecten te starten. Het motto is, ‘wie durft’? In het rapport worden al een hele rij voorbeelden gegeven; het gaat hierbij om de gehele zorg, niet alleen rond chronische aandoeningen. Het gaat om het voorkomen van zorg, daar waar zorg niet passend is.

Kenmerkend is meestal de centrale rol voor de medewerkers in de eerste lijn, naast het invullen van partnerschap met de hulpvrager. Dit laatste geldt ook voor specialisten en ziekenhuizen. Dit vraagt van al deze partijen het een en ander. Misschien anders dan verwacht, het meest van de medische professionals. Hun positie verandert, hun invloed wordt anders en veelal ook minder, hun machtspositie wankelt. Deze laatste opvatting is niet nieuw. Al in de vorige eeuw wezen onder meer Ivan Illich en ook Peter Sloterdijk hier op[6]. Dit wordt ook op een andere manier duidelijk uit onderzoek in de USA. Daaruit blijkt namelijk dat slechts 20% van alle activiteiten om gezond te blijven, geleverd wordt door zorgprofessionals of instellingen voor gezondheidszorg[7]. Dit zijn dan grotendeels ziekenhuizen.

 

Andere opvatting van gezondheid

Het gevolg van deze kijk op de gezondheidszorg is een andere opvatting over wat gezondheid is. Partner worden veronderstelt gezamenlijk te bepalen wat klachten hebben, ziek zijn, gezond zijn, ziekte en gezondheid betekenen in het leven van de ander, de hulpvrager. Het veronderstelt rekening houden met de context waarbinnen de hulpvraag is ontstaan. Niet iedere vraag behoeft een medisch antwoord. Veelal wordt dit veel te snel gedaan; gevolg, geen zinnige en zuinige zorg. Natuurlijk, bij een ongeval, bij een botbreuk, bij een hartstilstand, en vele andere denkbare voorbeelden, is in eerste instantie directe hulpverlening van belang. Hulpverlening die een hoog instrumenteel karakter heeft en ook moet hebben. Voor het gros van de hulpvragen, zeker degene die in aanvang gesteld worden bij de huisarts, is instrumenteel handelen niet direct aan de orde. Ook de hulpvrager zal hieraan moeten wennen. Wij zijn zo lang doodgegooid met de opvatting dat gezondheidszorg vooral technisch van aard is, dat andere opvattingen op de achtergrond geraakt zijn. Wij leven in een gemedicaliseerde en hospitaliserende wereld. Al langer worden pogingen gedaan om anders met ziekte en gezondheid om te gaan. We zien dat aan de vlucht die geneeswijzen en behandelmethoden uit het zogenaamde alternatieve circuit hebben genomen. In toenemende mate wordt daar gebruik van gemaakt, meestal in combinatie met de reguliere gezondheidszorg, zoals blijkt uit recent onderzoek van het Meertens Instituut[8]. De ontwikkeling in de geneeskunde zal volgens Sloterdijk[9] onontkoombaar tot een toenadering tussen regulier en alternatief, holistisch, leiden. Wellicht dat de eerste aanzetten van deze ontwikkeling gevonden kunnen worden in de opzet van tientallen centra voor ‘integrative medicine’ in de Verenigde Staten, veelal verbonden aan bekende universiteiten, bijvoorbeeld het Osher Centre van Brigham and Women’s Hospital en Harvard Medical School (https://oshercenter.org). Ook in Nederland wint deze aanpak langzaam veld[10], waarbij ook wel het begrip integrale of integratieve geneeskunde wordt gebruikt.

Een ander voorbeeld is te vinden in Zwitserland, waar aan de Universiteit Bern (www.ikom.unibe.ch) sinds 2010 onderwijs aan medisch studenten wordt aangeboden in homeopathie, neuraaltherapie, antroposofische geneeskunde en traditionele Chinese geneeskunde/acupunctuur. Uiteindelijk ook gevolgd door het in de basisverzekering opnemen van de vergoeding voor deze richtingen[11]. Hier te lande bestaat in deze zin geen enkel initiatief.

Huber (https://iph.nl) en medewerkers[12] kiezen een andere insteek. Zij laten de definitie[13] van de WHO (World Health Organisation) - “health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity” - voor wat het is. Zij beschrijven gezondheid als “the ability to adapt and to self manage, in the face of social, physical and emotional challenges” (“Gezondheid als het vermogen om je aan te passen en je eigen regie te voeren, in het licht van de sociale, mentale en fysieke uitdagingen van het leven” in de Nederlandse publicaties) en introduceren het begrip positieve gezondheid. In dit model wordt rekening gehouden met de patiënt en zijn of haar leefwereld. Het vraagt van de patiënt een forse eigen inbreng. Of dit altijd mogelijk is behoort tot de kritische kanttekeningen bij deze aanpak. Het past goed bij integratieve geneeskunde.

Terug naar ‘integrative medicine’ (www.imconsortium.org). Het wordt als volgt omschreven: “Integrative medicine and health reaffirms the importance of the relationship between practitioner and patient, focuses on the whole person, is informed by evidence, and makes use of all appropriate therapeutic and lifestyle approaches, healthcare professionals and disciplines to achieve optimal health and healing”.

Hoewel het hiermee niet altijd voor iedereen duidelijk is wat tot ‘integrative medicine’ gerekend moet worden[14], staat partnerschap nadrukkelijk centraal, gaat het om het toepassen van alle mogelijke gezichtspunten in de geneeskunde, in de gezondheidszorg, bij de diagnostiek en behandeling van patiënten. Doel is een zo goed mogelijke gezondheid en herstel, waarbij alle mogelijke hulpverleners betrokken kunnen zijn. Van het grootst mogelijke belang is dat hier de patiënt en zijn context centraal gesteld worden en dat er aandacht is voor de hele keten, in samenhang. Dit betekent ook dat de financiële belangen van hulpvrager en hulpverlener gelijk lopen. Nu is dat nog niet altijd het geval, zeker in de Verenigde Staten[15] niet, maar ook in Nederland valt daar nog wel het een en ander te verbeteren.

Tot zover enkele ontwikkelingen. Wat nu verder. Mooie woorden, maar uiteindelijk gaat het er om dat er iets verandert. Het is stimulerend, dat er op diverse plekken[16] in de wereld ervaringen verzameld zijn die ons verder kunnen helpen. Overigens zonder dat overal expliciet over ‘integrative medicine’ wordt gesproken. Het is duidelijk, wanneer je op internet naar ‘integrative medicine’ zoekt, vindt je, vooral in de USA, talloze websites met duidelijke uitleg en bespreking van het programma, vaak met resultaten. Maar er zijn ook andere belangwekkende vernieuwingen met een ruime insteek. Enkele voorbeelden.

 

‘Nuka System of Care’

Al begin tachtiger jaren van de vorige eeuw werd de ‘Southcentral Foundation’ (https://scfnuka.com), een ‘non-profit’ organisatie, opgericht voor de dichtstbevolkte regio van Alaska rond Anchorage. Het is nu een publieke gezondheidsorganisatie met ‘customer ownership’. Rond de eeuwwisseling werd de dienstverlening meer toegespitst op de regionale situatie. Van grote invloed op het programma is sindsdien het meedoen van de bevolking. Er is een multidimensionaal, samenhangend geheel ontstaan, gericht op alle facetten van gezondheid en welbevinden. Voor de bevolking bleek het van belang dat ook cultureel bepaalde elementen, zoals andere opvattingen over ziekte en gezondheid, die al eeuwen lang bestonden, een plaats kregen. Centraal staat in het programma de eerstelijnszorg, waar hulpvragers partners zijn; een eerstelijn die in de loop van de tijd stevig versterkt werd en multidisciplinair georganiseerd is. Directe toegang, iedere dag, is gegarandeerd. Het uiteindelijke effect is dat er geen wachtlijsten meer zijn, dat het aantal ziekenhuisopnamen, vooral acuut, stevig teruggedrongen is, en de bevolking in hoge mate tevreden. Het mede-eigenaar-zijn en het partnerschap vervullen in deze aanpak een sleutelrol[17]. Verder is het bundelen van de geldstromen in één budget voor de gehele regio succesvol gebleken, naast het overbodig maken van ingewikkelde registraties. Een en ander kwam niet zo maar tot stand, het vroeg het nodige van alle partijen[18].

 

‘Gesundes Kinzigtal’

Dit samenwerkingsverband (www.gesundes-kinzigtal.de) van hulpverleners, variërend van medisch specialisten tot eerstelijnshulpverleners, ziekenhuizen, verpleeg- en verzorgingshuizen, sportverenigingen, gemeenten en zorgverzekeraars bestaat al meer dan 10 jaar. Het gaat om een beperkt gebied in Zuid-Duitsland, in het Zwarte Woud, waar ongeveer de helft van de 70.000 inwoners meedoet. Hier wordt naast andere zaken de nodige aandacht besteed aan preventie, evenals voorlichting. De oorspronkelijke inrichting van de zorg is hier nauwelijks aangepast, hoewel de rol van de hulpvrager veranderd is. Het model wordt ‘integrierte Versorgung’ genoemd en wel als voorbeeld van een ‘Integrated Chronic Care Model’ beschreven. Onderzoek laat positieve resultaten zien[19], lagere sterftecijfers, doelmatiger gebruik van voorzieningen, laag aantal acute ziekenhuisopnames en grotere tevredenheid van patiënten. In het algemeen is de kostengroei afgezwakt.

 

‘Canterbury Health System’

Het gaat hier om een grote regio, meer dan 550.000 inwoners, in Nieuw-Zeeland met Christchurch als hoofdstad, waar al jaren door de Canterbury District Health Board (CDHB) (www.cdhb.health.nz)met een andere aanpak wordt gewerkt onder het motto ‘one system, one budget’. Het gaat om een ‘integrated health and social care’ systeem[20]. Ook hier samenwerking als sleutelwoord, waarbij opnieuw de eerstelijn een cruciale rol speelt met als doel ‘the right care, right place, right time by the right person’. De resultaten laten een laag aantal acute ziekenhuisopnames zien, een laag aantal vermijdbare opnames en heropnames. Er wordt meer in de eerstelijn afgehandeld. Ook de residentiële zorg is minder geworden. Meer mensen blijven, ondanks ziekte, langer goed verzorgd thuis. Wat ontbreekt is de centrale rol van de patiënt in de ontwikkelingen. Het systeem is grotendeels door professionals bedacht en ingevoerd

 

‘Proeftuinen’

Ook Nederland kent voorbeelden van een andere aanpak, onder de noemer ‘proeftuinen’[21]. Een ervan is ‘Blauwe Zorg’ (www.blauwezorg.nl) in Zuid-Limburg. Op de website wordt het initiatief zo omschreven: “Blauwe Zorg is geen project, maar veel meer een beweging en een gedachtengoed waarin we duurzaamheid binnen de gezondheidszorg willen bewerkstelligen. De focus ligt hierbij niet op minder zorg leveren, maar op het anders inrichten van de zorg”.

Uitgangspunt is in alle proeftuinen een of andere vorm van populatiemanagement, van samenwerking, waarbij de doelen van de ‘Triple-aim’ benadering[22] van het Amerikaanse Institute for Healthcare Improvement[23] (www.ihi.org) worden gebruikt. Hierbij is er nadrukkelijke aandacht voor de door de hulpvrager beleefde zorg, inclusief kwaliteit en tevredenheid, de verbetering van de gezondheid op populatieniveau en de kosten van de geboden zorg per inwoner. De nadruk ligt nog op de curatieve zorg; andere zorgvormen steken er wat mager bij af.

De proeftuinen zijn allen verschillend ingericht. Huisartsen zijn overal betrokken, meestal ook ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Patiëntenorganisaties en overheid, gemeenten, staan wat minder centraal. Duidelijk is al dat samenwerking niet vanzelf gaat[24], mede veroorzaakt door de verschillende financieringsvormen. De ontwikkeling wordt gevolgd en er is een eindevaluatie afgesproken.

In de regiovisie ‘Grensoverschrijdend perspectief Noordelijke Maasvallei’ is ruimte gevonden voor het Netwerk Positieve gezondheid Noordelijke Maasvallei (www.netwerkpositievegezondheid.nl). Hierbij wordt gebruik gemaakt van de benadering van gezondheid die door Huber is geïntroduceerd.

Bij vrijwel alle voorbeelden is duidelijk dat er een centrale rol is toebedacht aan de hulpvrager, de patiënt. Partnerschap, met de ontmoeting als de essentie van gezondheidszorg[25], is cruciaal. Ook krijgen andere elementen van ‘integrative medicine’ een eigen invulling.

De bovenstaande voorbeelden – en er zijn er meer[26] – laten zien dat een “intentional whole health system redesign” – een begrip geijkt voor ‘Nuka System of Care’ en goed bruikbaar voor andere initiatieven - mogelijk is, maar wel heel veel vraagt, zoals wil tot samenwerking, doorzettingsvermogen en vooral betrokkenheid van de regionale en lokale overheid, de politiek en cruciaal, de regionale bevolking.

In Nederland zijn we er nog niet zo aan gewend dat de regionale dan wel lokale overheid of de bevolking zich nadrukkelijk bemoeit met de curatieve zorg. De eerste veranderingen zijn zichtbaar in de Proeftuinen. Ook op andere plekken zie je de bemoeienis van de overheid ontstaan. In de langdurige zorg is dat intussen normaal, maar nu zien we de overheid ook elders inspraak verlangen. In belangrijke mate gaat het dan om veranderingen in het aanbod van zorg, in de voorzieningen van ziekenhuizen. Voorbeelden hiervan zijn te vinden in de ontwikkelingen van de ziekenhuiszorg in Noord-Holland, Zeeland, Drenthe en Groningen, waar provincie en gemeenten invloed willen in waar welke zorg geleverd gaat worden. En dan het meeste bij voorkeur om de hoek. Dit gaat (nog?) volledig in tegen de fusies en samenwerkingen in ziekenhuisland. Hierop wordt dan ook volop kritiek geleverd. Om ‘de juiste zorg op de juiste plek’ , om integrale zorg, met zijn vele kleinere en grotere projecten goed op gang te helpen zal nog een en ander moeten gebeuren. En niet alleen met mooie woorden, maar vooral met daden. Iemand zal het initiatief moeten nemen en partijen aan tafel noden. En niet wachten tot alle mogelijke randvoorwaarden zijn ingevuld. Gewoon starten met het gesprek, kijken welke kleine stapjes al gezet kunnen worden. Mensen mobiliseren. “Waar een wil is, is een omweg” formuleert Volkert Engelsman in de ‘Duurzame Troonrede’[27]. Maar ook hier geldt, de wereld veranderen kan, maar start dan bij jezelf. Anderen zullen volgen. De grote vraag is,“wie durft?”



[1]   Rutgers M.J: Civis Mundi 63, 2018 (https://www.civismundi.nl/index.php?p=artikel&aid=4254)

[2]   Keizer B: De mens achter de moleculen, 3e Els Borstlezing,  Centrum voor Ethiek en Gezondheid, Den Haag 2015 (https://ceg.nl/uploads/publicaties/CEG_3eElsBorstLezing_2015_Bert_Keizer-De_mens_achter_de_moleculen.pdf), Keizer B: Geef liever een hand dan een pil, NRC HANDELSBLAD, 28&29 november 2015

[3]   Rutgers M.J: Gezondheidszorg als handelswaar. Worden we daar beter van? Eburon, Delft, 2018

[4]   De juiste zorg op de juiste plek, Ministerie VWS 2017 (http://www.zorgopdejuisteplek.nl/wp-content/uploads/2017/09/de-juiste-zorg-op-de-juiste-plek.pdf)

[5]   Onderzoek KPMG Health: https://assets.kpmg.com/content/dam/kpmg/nl/pdf/2018/advisory/juiste-zorg-op-de-juiste-plek.pdf

[6]   Illich I: Medical nemesis: The Expropriation of Health, Pantheon Books, New York, 1976

Sloterdijk P: Kritik der zynischen Vernunft, Suhrkamp Verlag, Frankfurt am Main, 1983

[7]   www.countyhealthrankings.org/what-is-health

[8]   Margry P.J: Healing en ‘alternatief’ genezen, een culturele diagnose. Meertens Instituut/KNAW, Amsterdam University Press, 2018

[9]   Sloterdijk P: Zauberer und Technologen, Philosophische Stichworte zur modernen Hochleistungsmedizin. Openingstoespraak Medica, Düsseldorf, 1999

[10]  www.vnig.nl/columns/is-integrale-geneeskundeintegrative-medicine

www.aim-edu.nl

www.schoolforintegrativemedicine.nl

[11]  Sinds 1 augustus 2017 vallen deze richtingen en fytotherapie onder de basisverzekering, mits uitgevoerd door artsen met een erkende aanvullende opleiding (www.dakomed.ch, www.fmh.ch/bildung-siwf/weiterbildung/allgemein/komplementaermedizin.html.)

[12]  Huber M.A.S. et al: How should we define health? BMJ 2011; 343:d4163

Huber M.A.S: Op naar een nieuwe gezondheid, interview door S. Voormolen,  NRC HANDELSBLAD, 22 december 2014

Huber M.A.S: Ontketenen voor beginners, Een stille revolutie in de zorg met grote gevolgen,  Paul Cremers Lezing, Leeuwendaal, Rijswijk, 2015

Huber M.A.S., Vliet M. van, Boers I: Heroverweeg uw opvatting van het begrip ‘gezondheid’. Ned Tijdsch Geneesk. 160(A7720), 2016

Huber M.A.S. et al. Towards a ‘patient-centred’ operationalisation of the new dynamic concept of health: a mixed methods study. BMJ Open 2016;5:e010091 (doi:10.1136/bmjopen-2015- 010091)

[13]  www.who.int/about/definition/en/print.html

[14]  Heusser P: Integrative Medicine and the Quest for Humanism in Medicine, Forsch Komplementmed 18: 172-173, 2011 (doi: 10.1159/000330650)

[15]  Navathe A.S., Emanuel E.J., Volpp K.G: Aligning Patient and Physician Incentives, JAMA. online 7 september 2018. (doi:10.1001/jama.2018.11245)

[16]  Alderwick H., Ham C., Buck D: Population Health Systems, Going beyond integrated care, The King’s Fund, London, 2015 (http://www.kingsfund.org.uk/sites/files/kf/field/field_publication_file/population-health-systems-kingsfund-feb15.pdf)

http://www.kpmg.com/NL/nl/IssuesAndInsights/ArticlesPublications/Documents/PDF/Healthcare/Staying-Power.pdf

[17]  Gottlieb K: The Nuka System of Care: improving health through ownership and relationships, Int J Circumpolar Health, 72: 21118, 2013 (dx.doi.org/10.3402/ijch.v72i0.21118)

[18]  Collins B: Intentional whole health system redesign, Southcentral Foundation’s ’Nuka’ system of care, The King’s Fund, London, 2015 (http://www.kingsfund.org.uk/sites/files/kf/field/field_publication_file/intentional-whole-health-system-redesign-Kings-Fund-November-2015.pdf)

[19]  Hildebrandt H. et al: Triple Aim-Evaluation in der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal: Gesundheitszustand, Versorgungserleben und Wirtschaftlichkeit, Bundesgesundheitsblatt-Gesundheitsforschung-Gesundheitsschutz, 58 (4-5): 383-392, 2015

Pimperl A. et al: Case Study: Gesundes Kinzigtal Germany, Accountable Care in Practice: Global Perspectives, Duke-Margolis Center for Health Policy, Duke University, Durham, 2017 (https://healthpolicy.duke.edu/sites/default/files/atoms/files/germany_25jan2017.pdf)

Jahresbericht Gesundes Kinzigtal 2016: http://www.gesundes-kinzigtal.de/wp-content/uploads/2017/05/Gesundes-Kinzigtal_Jahresbericht-2016-1.pdf

[20]  Timmins N., Ham Chr: The quest for integrated health and social care. The King’s Fund, London, 2013

[21]  RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu: Drewes H.W. et al.): Landelijke monitor populatiemanagement, Deel 1: beschrijving proeftuinen, RIVM, Bilthoven, 2014

RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu: Drewes H.W. et al.): Samen werken aan duurzame zorg, Landelijke monitor proeftuinen, RIVM, Bilthoven, 2015

RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu: van den Berg M.J. et al.): Dutch Healthcare Performance Report 2014, RIVM, Bilthoven, 2015

[22]  Berwick D.M., Nolan Th.W., Wittington J: The Triple Aim: Care, Health, And Cost, HealthAffairs, 27 (3): 759-769, 2008 (http://content.healthaffairs.org/content/27/3/759.full.html, doi: 10.1377/hlthaff.27.3.759)

[23]  www.ihi.org/engage/initiatives/tripleaim/Pages/default.aspx

[24]  Drewes H.W., Struijs J.N., Baan C.A: How the Netherlands is integrating health and community services, NEJM Catalyst, 12 oktober 2016 (https://catalyst.nejm.org/netherlands-integrating-health-community-services/)

[25]  Desmet M: Liefde voor het werk in tijden van management, Open brief aan de ziekenhuisdirectie, Lannoo, Tielt, 2009

[26]  Zie: www.kingsfund.org en Ross Baker G: High performing healthcare systems: quality by design. Longwoods Publishing, Toronto, 2008

[27]  https://www.trouw.nl/groen/duurzame-troonrede-2018-alles-draait-om-winst-maar-laten-we-dan-wel-netjes-rekenen~a87fe24b/