Integrale zorg verlangt lef

Civis Mundi Digitaal #71

door Maarten Rutgers

In een eerdere publicatie[1] werd gewezen op het belang van het ontwikkelen en invoeren van integrale zorg. De beweging hiertoe komt langzaam op gang. Nu is onlangs de begroting van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) in de Tweede Kamer aan de orde geweest. Kort tevoren verscheen de brief van de minister[2] aan de Tweede Kamer over het rapport van de Taskforce ‘De juiste zorg op de juiste plek’, even later gevolgd door een brief[3] van 74 kantjes met antwoorden op de door kamerleden mondeling en schriftelijk gestelde vragen over de begroting.

Hoofdlijnenakkoorden

In de begroting wordt nadrukkelijk rekening gehouden met de vier deze zomer afgesloten hoofdlijnenakkoorden, te weten medisch-specialistische zorg[4], wijkverpleging[5], huisartsenzorg[6], geestelijke gezondheidszorg[7]. Voor de paramedische zorg wordt er van uit gegaan dat het eerder gesloten akkoord voldoende mogelijkheden biedt. Centraal in deze akkoorden staat ‘De juiste zorg op de juiste plek’.

In zijn brief over het rapport van de Taskforce memoreert de minister de in zijn ogen belangrijkste punten. Doch eerst komen enkele reacties van het Kabinet aan de orde. Onderstreept wordt het uitgangspunt dat in de zorg uitgegaan moet worden van het lichamelijk, psychisch en sociaal functioneren van mensen. De verbetering van de zorg die hiermee in zicht kan komen, naast de betere betaalbaarheid wordt aangegrepen om vol in te zetten op deze ‘juiste zorg op de juiste plek’. Ook de centrale positie er van in de hoofdlijnenakkoorden wordt bevestigd. Gewezen wordt op de verantwoordelijkheid van alle betrokkenen en de noodzakelijk regionale inbedding. Ondersteuning bij het laatste wordt op verschillende manieren aangeboden, zowel inhoudelijk, organisatorisch als financieel. De samenhang met andere en reeds lopende projecten wordt aangegeven. De Kamer zal op de hoogte gehouden worden over de voortgang van diverse projecten en vooral ook over hoe de samenhang van de diverse projecten in de gaten zal worden gehouden en wat dat oplevert. Het Kabinet geeft aan het belang in te zien van een andere benadering van ziekte en gezondheid, hetgeen tot en andere aanpak van hulpvragen leidt.

“Niet op elke behoefte past een medisch antwoord” stelt de brief. Hulpvragers “hebben baat bij meer integrale zorg”. Het laatste begrip komt slechts een paar maal voor in de brief. Ingezien wordt dat door de nieuwe inzet een verschuiving van medisch-specialistische zorg naar andere vormen van zorg plaats zal vinden. Dit zal gepaard gaan met vermindering van groei of krimp aan de ziekenhuiskant. Om dit mogelijk te maken is er incidenteel transformatiegeld beschikbaar in het macrokader medisch-specialistische zorg (MSZ). Uiteindelijk moet dit leiden tot lagere kosten voor medisch-specialistische zorg of tenminste tot nulgroei, rekening houdende met autonome kostenstijgingen, zoals door geneesmiddelkosten e.d. Uitbreiding van volume in andere vormen van zorg behoort tot de mogelijkheden. Hier moet niet alleen aan huisartsenzorg of wijkverpleging worden gedacht, maar bijvoorbeeld ook aan kortdurend EersteLijnsVerblijf (ELV) voor laag complexe zorg onder verantwoordelijkheid van de huisarts, hoog complexe zorg onder verantwoordelijkheid van de specialist ouderengeneeskunde en palliatief terminale zorg en niet in het minst ‘e-health’. Ook het sociale domein en de langdurige zorg moeten meedoen.

Daarnaast wil de minister gerichte ondersteuning bieden voor het leren van elkaar, maar ook voor het zetten van eerste stappen, waarbij voor een periode van drie jaren in totaal tien miljoen euro wordt gereserveerd. Wat stelt de minister zich hierbij allemaal voor. Er worden regiobijeenkomsten georganiseerd. Er zou een virtuele vindplaats moeten komen waar belanghebbenden elkaar kunnen informeren en helpen. Daarnaast wil hij een kennisplatform inrichten, waar kennis wordt ingebracht, uitgewisseld en behoefte aan nieuwe kennis wordt gepeild en waar knelpunten worden gesignaleerd. Om goed op gang te geraken zijn gedeelde beelden in de regio noodzakelijk. Ook hier zijn data nodig, die veelal reeds beschikbaar zijn, maar niet in samenhang. Ook hiervoor wordt geld beschikbaar gesteld.

In de brief geeft de minister aan dat van alle betrokkenen inzet wordt gevraagd. “Daar is lef voor nodig”. De brief eindigt passend met “Wie doet er mee? Wie durft?” Hier laat de minister zien dat de ontwikkeling niet van zelf zal gaan, hoewel het aanbod dat hij doet het gemakkelijker zou kunnen maken. Het grote risico is dat het initiatief nu vooral door institutionele belanghebbenden zal worden gekaapt, terwijl de individuele inzet, het individuele lef, in de meeste nu al lopende projecten het verschil gemaakt heeft.

De Tweede Kamer neemt kennelijk de hoofdlijnenakkoorden voor wat ze zijn en stelt nauwelijks vragen. In zijn antwoorden op de slechts enkele vragen die betrekking hebben op de ingezette koers – samen goed voor ongeveer 2 van de 74 kantjes van de brief – verwijst de minister consequent naar de hoofdlijnenakkoorden. De belanghebbenden moeten het samen oplossen is het toverwoord van het Kabinet. De begroting biedt ruimte voor ondersteuning. De bij de akkoorden passende financiële ruimte is gerealiseerd.

Medisch-specialistische zorg

Intussen is duidelijk dat de onderhandelingen tussen de ziekenhuizen en de zorgverzekeraars belast worden door de hoofdlijnenakkoorden. Partijen hebben ja gezegd, maar voelen zich nu beperkt in hun mogelijkheden. Zorgverzekeraars zetten vol in op een krimp in de medisch-specialistische zorg. Diverse ziekenhuizen zien ook nu nog voldoende ruimte om te kunnen groeien en toch bij te dragen aan ‘De juiste zorg op de juiste plek’. De zorgverzekeraars (Zorgverzekeraars Nederland (ZN)) hebben hun zorgen omtrent dit gedrag geuit in een schrijven[8] aan de Vaste Commissie VWS, Tweede Kamer der Staten Generaal. Zij menen dat ziekenhuizen meer werk van vernieuwing zouden moeten maken. In hun brief “doen zij een appel op alle ziekenhuizen”. Daarnaast vragen ze om meer vaart te maken met kwaliteitstransparantie, desnoods door wettelijk afdwingen, en snellere digitalisering van de zorg. Niet verbazingwekkend ziet de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ)[9] de situatie wat anders. De hoofdlijnenakkoorden kennen een looptijd van drie jaar. Er is dus geen haast het komende jaar heel veel overhoop te halen. We “zitten midden in de onderhandelingen”, dus zet iedereen hoog in[10]. En, bewegen is pas echt mogelijk als duidelijk wordt hoe met de transformatiegelden wordt omgegaan. De minister heeft immers de zorgverzekeraars aangewezen als degenen die deze gelden kunnen inzetten.

Uiteindelijk zal het wel meevallen. Zo gaat het ieder jaar. Wel wordt steeds duidelijker dat hooflijnenakkoorden beperkingen aanbrengen waar niet iedereen meer van gediend is. Het instrument is bedacht door de vroegere minister van VWS, Edith Schippers. Op deze manier werden de kosten in bedwang gehouden[11]. Wouter Bos[12], de vroegere minister van financiën, zegt er over - in een al langer geleden gehouden interview - hoe “grappig het is dat een liberale minister van Volksgezondheid het ene kartelakkoord na het andere afsluit”. Hij meent dat je eerder van “stalinisme dan van marktwerking” kan spreken. Ook haar opvolgers zetten deze lijn voort, waarbij de akkoorden onder hoge druk van het ministerie tot stand komen [13]. Wellicht dat daarom de zorgverzekeraars nu ook meer en meer beginnen te mopperen[14].

Het lijkt er zodoende inderdaad op dat, nu het rapport van de Taskforce inzet is geworden van onderhandelingen tussen institutionele belanghebbenden, we maar moeten afwachten wie nu nog durft. Het zal vooral van anderen moeten komen, anderen die regionaal ingebed zijn en kleinschalig met elkaar het een en ander kunnen regelen. De samenwerking moet voorop staan in het verbeteren van de zorg, in de invoering van integrale zorg, waarbij veel meer partijen betrokken zijn dan de ziekenhuizen. De financiën moeten sluitstuk zijn, geen worst die voorgehouden wordt opdat we in beweging komen zoals op centraal niveau bedacht is. Laat het initiatief in de regio, daar durft men echt te bewegen. Vernieuwing begint waar individueel lef getoond wordt. Nogmaals, wie doet mee en wie durft?

Noten