De website van Civis Mundi is vernieuwd. Werkt de nieuwe site voor u niet goed? Bezoek dan de oude site via oud.civismundi.nl en stuur ons een email: webmaster@civismundi.nl.

Patiëntveiligheid is wereldwijd een grote zorg

Civis Mundi Digitaal #89

door Maarten Rutgers

Dinsdag 17 september 2019 was een belangrijke dag. Natuurlijk vanwege het feit dat het in Nederland Prinsjesdag was. Veel minder opgemerkt en ondergegaan in het mediageweld van Prinsjesdag, was het ook de eerste “World Patient Safety Day”. De eerste keer dat er een wereldwijde dag voor patiëntveiligheid werd uitgeroepen met als thema “Speak up for patient safety”. Deze oproep van de WHO ging vergezeld van bijzondere momenten op allerlei plaatsen in de wereld. Zo werd in Geneve, de zetel van de WHO, de ‘Jet d’eau’, hèt symbool van de stad, speciaal verlicht. Het is bedoeld om ons allen attent te maken op twee zaken: enerzijds inderdaad patiëntveiligheid en anderzijds de kosten die met onveilige zorg te maken hebben. Het onderwerp speelt weliswaar het sterkst in landen met een laag of middelmatig inkomensniveau van de bevolking, maar het is ook in de rijke, geïndustrialiseerde landen nog steeds een probleem dat aandacht vraagt. Miljoenen mensen sterven ieder jaar doordat de geleverde zorg hen geschaad heeft. “Iedere vijf minuten sterft ten gevolge hiervan één mens ergens op de wereld” aldus de directeur-generaal van de WHO.

 

Medisch handelen als veel voorkomende doodsoorzaak

Nog enkele andere opmerkelijke zaken uit het WHO-bericht. Medisch handelen behoort tot de tien meest voorkomende doodsoorzaken. Het wordt in onderzoek zelfs regelmatig op plaats drie gevonden[1]. Veertig procent van de patiënten ondervinden kleinere of grotere schadelijke gevolgen van de verkregen zorg in de eerstelijn of poliklinische zorg. Het meest voorkomend zijn verkeerde diagnoses, onjuist voorgeschreven geneesmiddelen en (verkeerd) gebruik van geneesmiddelen. Het overgrote deel hiervan is te voorkomen. Daarnaast ondervindt een kwart van de chirurgische patiënten complicaties van de ingreep; er sterven wereldwijd een miljoen mensen per jaar aan de chirurgische ingreep. In de geïndustrialiseerde landen loopt tien procent van de patiënten schade op bij behandelingen in het ziekenhuis. Hiervan zou de helft te voorkomen zijn. Deze cijfers zijn verontrustend.

Naast het grote leed dat zo ontstaat zijn er ook hoge kosten mee gemoeid. Kosten van langer durende behandelingen, behandelingen gericht op herstel van de fouten en missers belopen zo’n vijftien procent van de totale ziekenhuiskosten[2]. Daarnaast zijn er hoge kosten voor sociale voorzieningen en nauwelijks te becijferen kosten vanwege immaterieel leed. Verder is het langzamerhand duidelijk geworden dat het inschakelen van patiënten, het mee laten denken, belangrijke verbeteringen in de veiligheid tot stand kan brengen. Hierdoor alleen al kan een verbetering van vijftien procent worden bereikt.

Het is niet voor het eerst dat de WHO aandacht voor dit probleem vraagt. Er zijn in het recente verleden al verschillende acties gestart. Die zijn weliswaar niet zonder resultaat gebleven, maar toch is er nog steeds meer dan voldoende ruimte voor verbetering. We moeten deze situatie niet langer accepteren. Er wordt dan ook weer krachtig opgeroepen de veiligheid van de zorg te verbeteren. Nu met extra aandacht vragen door het instellen van een wereldwijde dag voor de patiëntveiligheid. Voor iedereen geldt, “Speak up for patient safety”.

 

Hoe is het in Nederland?

Een dergelijke oproep leidt onvermijdelijk tot de vraag hoe het er in Nederland mee staat. Weten we dat eigenlijk wel?

Eerst even terug in de tijd. De gezondheidszorg werd in 1999 en 2001 in de Verenigde Staten en kort daarop wereldwijd wakker geschud door twee publicaties van de National Academy of Medicine, voorheen Institute of Medicine, in Washington, met de fraaie titels “To err is human” en “Crossing the Quality Chasm”. Het bleek dat er nog wel wat te verbeteren viel aan de gezondheidszorg, met speciale aandacht voor ziekenhuiszorg. Uit de rapporten komt naar voren dat er in de Verenigde Staten jaarlijks in ieder geval ruim veertigduizend sterfgevallen zijn ten gevolge van fouten, missers, in de ziekenhuizen. Het getal is zelfs mogelijk aan de lage kant. Er wordt wel gesproken van mogelijk het tienvoudige. Het gaat in ieder geval om 2-4% van de ziekenhuispopulatie. “Errors…are costly in terms of loss of trust in the health care system by patients and diminished satisfaction by both patients and health professionals” is een van de uitspraken. Voor het eerst wordt openlijk zichtbaar dat er grote veiligheidsvraagstukken zijn in de ziekenhuizen. Veel patiënten, hulpverleners en het grote publiek reageerden geschokt op deze cijfers. In vergelijking tot andere activiteiten komt de gezondheidszorg niet gunstig naar voren. Het lijkt er op dat vliegen, deelnemen aan het verkeer, maar ook bergklimmen veiliger zijn. Geschat wordt dat 1 op de 300 patiënten overlijdt ten gevolge van vermijdbare fouten; voor reizen per vliegtuig is de kans op overlijden 1 op drie miljoen.

Er ontstond ook in Nederland meer bewustzijn voor patiëntveiligheid. Rein Willems, oud topman van Shell, deed onderzoek en bracht in 2004 het rapport uit “Hier werk je veilig of hier werk je niet. Sneller beter - De veiligheid in de zorg” met enkele saillante uitspraken, zoals: ‘Ziekenhuis leert niet van fouten’, ‘Cultuuromslag kan ook duizenden mensenlevens besparen’ en ‘Aantal missers kan met 75 procent omlaag’. Het rapport liet geen misverstanden bestaan. Er was duidelijk werk aan de winkel. Het urgentiegevoel werd echter pas groot genoeg, toen in 2007 het rapport[3] “Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen - dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004” verscheen.

Het bleek dat hier te lande zo’n kleine tweeduizend patiënten in ziekenhuizen overlijden, waarbij dit vermijdbaar was. Het gaat hier om 2,3% van alle ziekenhuispatiënten, in lijn met de gegevens uit de Verenigde Staten. Het leidde in de ziekenhuizen tot een hele serie acties, waarop de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugdzorg toezicht hield. Vervolgonderzoeken[4] laten zien dat er na een aanvankelijke snelle spectaculaire daling tot bijna de helft geen veranderingen meer opgetreden zijn. Wel kan men zeggen dat intussen de opgenomen patiënten in het algemeen ingewikkelder problemen hebben en de zorg dus ook complexer geworden is. Dit kan ook worden afgeleid uit de stijging van het aantal problemen bij patiënten, maar het aantal sterfgevallen en de vermijdbare sterfgevallen dalen niet meer. Het blijkt dat bijna de helft van de complicaties of fouten optreden bij operatieve ingrepen. Hiervan zou ongeveer de helft vermijdbaar zijn. Verder gaat het om medicatiefouten, behandelingsproblemen en diagnostische vergissingen. Opgemerkt kan worden dat Nederland met deze resultaten op internationaal niveau goede sier kan maken.

Cijfers uit vele andere landen zijn hoger, hoewel de vergelijkbaarheid van alle studies beperkingen kent. Zo laat bijvoorbeeld onderzoek[5] in Duitsland zien dat er bij 900.000 tot 1,9 miljoen patiënten (10%) ongewenste effecten optreden door de ziekenhuisopname. Er zijn 190.000 patiënten die duidelijke schade oplopen en 19.000 die overlijden. De gegevens zijn echter niet afkomstig uit dossieronderzoek, maar uit gegevens van de zorgverzekeraars. Ook worden andere definities gebruikt. Kortom, de vergelijkbaarheid is ver te zoeken.

Er is meer aan de hand in Nederland. Ongeveer een derde van de patiënten krijgt een wetenschappelijk gezien onjuiste behandeling. Medicatiefouten leiden tot ongeveer 50.000 ziekenhuisopnamen, waarvan 23.000 bij vijfenzestigplussers[6]. Het is doodsoorzaak nummer drie in Nederland. Daarnaast loopt een kleine zeven procent van de patiënten[7] in het ziekenhuis een infectie op. Opmerkelijk is ook dat bij obducties regelmatig doodsoorzaken worden gevonden die niet overeenstemmen met de klinische diagnose. In het algemeen komen fouten en missers meer voor bij onervaren artsen[8].

 

Vergelijkingen met verkeersdoden

Als we in Nederland de patiëntveiligheid vergelijken met de veiligheid in het verkeer valt direct op dat het aantal verkeersdoden vanaf 1970 spectaculair gedaald is, van ruim 3000 eerst naar 1250 in 1996, tot rond 700 nu, met enkele jaren zelfs iets minder dan 600 doden. Ook hier was de eerste klap een daalder waard. De eerste jaren nadat er maatregelen waren genomen daalde het aantal snel naar zo’n 800. Sindsdien is de daling langzamer geweest. De laatste jaren is er zelfs weer een geringe stijging te zien. Het grootste aantal slachtoffers is ook hier, net als in de ziekenhuizen, in de oudste leeftijdsgroep te vinden. De mooie doelstelling om het aantal verkeersdoden verder te laten dalen zal zo niet gerealiseerd worden. De acceptatie van deze situatie is klein, dus is er afgesproken het veiligheidsbeleid een nieuwe impuls[9] te geven. In 2030 zou het aantal verkeersdoden nul moeten zijn! Een vrijwel onmogelijke opgave?

 

Opmerkelijk is wel dat er meer gedoe ontstaat over en meer aandacht is voor het aantal verkeersdoden dan de sterfgevallen in het ziekenhuis. Toch zijn de absolute aantallen in de gezondheidszorg duidelijk hoger dan in het verkeer.

Vanaf 2007 is er in de ziekenhuizen veel energie gestopt in patiëntveiligheid. Aanvankelijk werd ook hier een goed resultaat bereikt. Intussen weten we dat ziekenhuisbrede programma’s uiteindelijk afzwakken. Een afdelingsgerichte aanpak doet het beter[10]. Uit onderzoek naar risico’s en de beheersing ervan weten we dat risico-alertheid en risicovermindering gebaat zijn bij openheid en een aanspreekcultuur, waarbij macht geen rol meer mag spelen[11]. Het gaat om niet minder dan een cultuurverandering. Hier is nog een wereld te winnen in de ziekenhuizen, maar ook verder in de gezondheidszorg. Niet voor niets is nu “Speak truth to power” opgepikt door de WHO en omgezet naar “Speak up for patient safety”.

Waar blijven de actieplannen in Nederland? De ‘oorverdovende’ stilte doet vermoeden dat we vinden dat er meer dan voldoende gedaan wordt. Mooie woorden zijn er inderdaad genoeg. Er zijn de laatste paar jaar acties uitgezet, maar resultaten laten voorlopig nog op zich wachten. Gaat “Speak up for patient safety” hier verandering, versnelling in aanbrengen of is het slechts aan dovemansoren gericht?



[1] Starfield B: The Primary Solution. Put doctors where they count. Bostonreview nov./dec. 2005

Makary M.A., Daniel M: Medical error—the third leading cause of death in the US. BMJ 353: i2139, 2016

[2] Slawomirski L., Auraaen A., Klazinga N: The economics of patient safety. OECD, Paris, 2017 (http://www.oecd.org/els/health-systems/The-economics-of-patient-safety-March-2017.pdf )

[3] Bruijne M.C. et al: Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. Dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004. NIVEL/EMGO+ Instituut, Utrecht, 2007

[4] Langelaan M. et al: Monitor Zorggerelateerde Schade 2008. Dossieronderzoek in Nederlandse Ziekenhuizen. NIVEL/EMGO+ Instituut, Utrecht, 2010.

Langelaan M. et al: Monitor Zorggerelateerde Schade 2011/2012. Dossieronderzoek in Nederlandse Ziekenhuizen. NIVEL/EMGO+ Instituut, Utrecht, 2013

Langelaan M. et al: Monitor Zorggerelateerde Schade 2015/2016. Dossieronderzoek bij overleden patiënten in Nederlandse ziekenhuizen. NIVEL/EMGO+ Instituut, Utrecht, 2017

[5] Klauber J., Geraedts M., Friedrich J., Wasem J. (Eds.): Krankenhaus-Report 2014, Schwerpunktthema: Patientensicherheit; Schattauer-Verlag, Stuttgart, 2014.

[6] Veen W. van der: Information Technology and Medication Safety, dissertatie RU Groningen, 2018

[7] Kärki T. et al: Burden of healthcare-associated infections in European acute care hospitals. Wien Med Wochenschr 169 (Suppl.1): 3-5, 2019

[8] Weingart S.N. et al: Epidemiology of medical error. BMJ 320:774–777, 2000

[10] Zegers M. et al: Variation in the rates of adverse events between hospitals and hospital departments. Int J Qual Health Care, 23 (2): 126-133, 2011

Sunol R. et al: Implementation of departmental quality strategies is positively associated with clinical practice: results of a multicenter study in 73 hospitals in 7 European countries. PLoS ONE 10(11): e0141157, 2015.

[11] Rutgers M.J: Klokkenluiders, hofnarren en macht. Civis Mundi 2019, 88 (https://www.civismundi.nl/index.php?p=artikel&aid=5370