Winstuitkering zorg aan banden, inzicht in kwaliteit van zorg voorop

Civis Mundi Digitaal #91

door Maarten Rutgers

 

https://nl.pinterest.com/pin/256634878735944155/?lp=true

 

Het kabinet vindt dat de zorg niet is bedoeld om winst te maken voor investeerders. Bovendien kunnen investeringen behalve winst ook risico’s, verlies en faillissement met zich meebrengen. Het faillissement van het Slotervaartziekenhuis en IJsselmeerziekenhuizen die met private investeerders ten onder gingen, heeft diepe indruk gemaakt. Zie hierover mijn eerdere artikelen. Het kabinet is daarom voorzichtig met investeerders in de zorg.

Er zijn wel ziekenhuizen met private investeerders, zoals het Rodekruisziekenhuis in Beverwijk. Ziekenhuis Bernhoven te Uden heeft de keuze gemaakt medewerkers en andere direct belanghebbenden, privépersonen, te laten investeren in het ziekenhuis. Zolang er geen winstuitkering mogelijk is wordt hen geen dividend uitgekeerd. Nu zijn het een soort obligaties, die omgezet kunnen worden in aandelen, wanneer de wetgeving zou veranderen.

Op zich maakt ieder ziekenhuis in beginsel winst. Het wordt eufemistisch een positief exploitatieresultaat genoemd. Deze winst is noodzakelijk om bancaire leningen te kunnen verkrijgen of te behouden. Elders in Europa, maar ook in Amerika, zijn grote ziekenhuisconglomeraten gefinancierd met private gelden zonder dat daar evidente misstanden worden gemeld. Dit wordt als voorbeeld genomen voor Nederland. Maar op die manier blijft zorggeld via dividend naar investeerders gaan. Daar waar ook de inkomsten van ziekenhuizen grotendeels uit private gelden bestaat, geen verzekeringsgelden of belastinggeld, is dat nog anders te waarderen dan in Nederland. 

Ook zijn er voorbeelden van verzekeringsmaatschappijen die in ziekenhuizen investeren. Van farmaceutische bedrijven is dat mij niet bekend. Dat zal gevoelig liggen omdat er er het nodige te doen is over farmabedrijven, die vaak reeds grote winsten maken door de levering van medicijnen, waar veel zorggeld naar toe gaat.

 

Zorgen om winstuitkering in de zorg en juiste besteding van zorggelden

Het onderwerp winstuitkering in de zorg kwam vorig jaar uitvoerig in een tweetal artikelen[1] aan de orde. De toenmalige en huidige situatie was dat winstuitkering is toegestaan in de extramurale zorg, maar niet in medisch-specialistische zorg en intramurale zorg. Zorgen waren er over de vele mogelijkheden om deze regels te omzeilen. Mogelijkheden die volop werden benut, zoals uit onderzoek bleek. Reden om verdere uitbreiding van winstuitkering ter discussie te stellen.

Wat overbleef was de merkwaardige poging winstuitkering alleen nog te benoemen als dividenduitkering, alsof dat meer helderheid verschaft. Arno Rutte, indertijd woordvoerder gezondheidszorg van de VVD in de Tweede Kamer, deed daarnaast nog een poging duidelijk te maken dat er ook ‘fatsoenlijk’ kapitaal bestaat, hetgeen in de zorg geïnvesteerd zou kunnen worden. Hij doelde hierbij vooral op kapitaal van pensioenfondsen. Het belangrijkste argument van alle voorstanders is dat private investeerders minder risicomijdend zijn dan bancaire instellingen. Hierdoor zou innovatie betere kansen krijgen. Het grotere risico zou dan dus ook tot winstuitkering mogen leiden. Uitgebreidere overwegingen pro en contra zijn in de genoemde artikelen te vinden.

De ministers hadden aangekondigd in 2019 op het onderwerp terug te komen.

Dat deden ze met hun schrijven van 9 juli 2019[2], 10 juli 2019[3] en 25 oktober 2019[4]. Daarnaast zijn er schriftelijke beantwoordingen[5] van vragen van Tweede Kamerleden, waarin wordt ingegaan op excessen en juiste besteding van zorggelden.

 

Argumenten van investeerders

In de aanloop naar deze brieven melden zich, zoals te verwachten was, alle mogelijke betrokkenen met hun eigen opvattingen. Niet verwonderlijk komt uit de financiële hoek[6] wederom het argument dat vernieuwingen alleen maar tot stand komen met risicokapitaal.

Banken zouden alleen geld willen verstrekken in een stabiele, min of meer risicoloze situatie. Verder zou bij meer leningen de afhankelijkheid van banken te veel toenemen. Andere kapitaalverschaffers zouden flexibeler zijn, ook wanneer het de zorginstelling financieel slechter gaat. Zij zouden minder snel geneigd zijn hard in te grijpen dan banken. Hierbij zou een rol kunnen spelen dat zij veelal geen onderpand hebben. Hierdoor zouden ze meer verliezen bij een eventueel financieel debacle of zelfs faillissement. Het is maar de vraag of dit allemaal klopt. Banken zouden sneller geneigd zijn leningen op te eisen bij financiële tegenwind. Daarnaast zouden kostenbesparingen eerder gerealiseerd kunnen worden met risicodragende investeringen.

Verder[7] wordt aangegeven dat het risico van een ondoelmatige besteding van zorggelden niet verdwijnt als er geen winst uitgekeerd mag worden. Een geheel ander aspect[8] is in hoeverre een winstuitkeringsverbod standhoudt in het licht van Europees recht. Kortom, de al langer bekende argumenten (zie mijn eerdere artikelen over het onderwerp) werden weer opgepoetst. Nieuwe argumenten komen niet naar voren.

 

Ministeriële brieven: geen risicodragende en winstgevende investeringen

Terug naar de ministeriële brieven. De ministers en de staatssecretaris geven weliswaar toe dat risicodragend kapitaal voordelen kan bieden en “onder omstandigheden tot betere zorg kan leiden”. Maar ze zien ook “risico’s voor de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg”. De algehele conclusie is dat “het kabinet de tijd op dit moment nog niet rijp acht voor de verruiming van de investeringsmogelijkheden in de medisch-specialistische zorg”. Er moet eerst meer en beter inzicht bestaan in de kwaliteit van zorg, aldus de minister.

Ook wil het kabinet maatregelen treffen om excessieve winsten te voorkomen. Dit is op de korte termijn van belang bij de extramurale zorg waar winstuitkering reeds bestaat en blijft bestaan. Doelmatige besteding van zorggelden mag niet in gevaar komen. Echter uitzendingen van KRO-NCRV (NPO2) op 26 juni 2019[9] en 25 september 2019[10] laten onderzoek zien, gezamenlijk verricht met Pointer, Reporter Radio en Follow the Money, waaruit blijkt dat er nog steeds ‘zorgcowboys’ bezig zijn in Nederland. Hier en daar zou er ook van fraude sprake kunnen zijn. Beide uitzendingen leiden tot kamervragen en reacties van de minister, waarbij ook nader onderzoek door de toezichthoudende organen wordt toegezegd. Een fraaie uitspraak van de minister in dit verband is, “zorg is dienen, niet verdienen”.

 

Meer toezicht op de zorg

In de brief van 9 juli kondigen de ministers en staatssecretaris en hele rij maatregelen aan die de randvoorwaarden voor het leveren van zorg aanscherpt en het toezicht op de zorg en zorgaanbieders versterkt. Dit geldt ook voor de extramurale zorg. De bijbehorende wetgeving is ten dele al aangeboden aan de Tweede Kamer. De rest moet nog volgen. Aanpassingen zijn nog mogelijk. Na het in werking treden van de wetten moet het effect van de maatregelen worden afgewacht. Dit zal worden opgevolgd. En anders zullen de eerdergenoemde journalistieke platforms er wel voor zorgen dat duidelijk wordt of er nog steeds mazen worden gevonden en er excessen zijn.

Met de brief van 25 oktober trekt de minister het wetsvoorstel ‘Vergroten investeringsmogelijkheden in medisch-specialistische zorg’ in. Zolang andere regelgeving - aangekondigd in de brieven - nog niet gerealiseerd is, blijft er de mogelijkheid om winst uit te keren bestaan via ingewikkelde constructies (zie ook mijn eerdere artikelen), die nog steeds ter discussie staan.

 

‘De zorg is geen markt’

Interessant is hoe in de brief van 10 juli ingegaan wordt op marktwerking in de zorg. “Marktwerking is een diffuus begrip” en “de zorg is geen markt” zijn uitspraken aan het begin van de brief van tien kantjes, inclusief bijlagen. Hoewel aangegeven wordt dat meer keuzemogelijkheden en concurrentie “van grote waarde kunnen zijn voor de patiënt” is de minister van mening dat het risico bestaat dat hierdoor samenwerking beperkt of geblokkeerd wordt. Dit komt de zorg voor de patiënt niet ten goede. Het is vooral voor aanbieders van zorg van voordeel.

Zo ongeveer beschrijft de minister “doorgeslagen marktwerking”. Hij lardeert dat met voorbeelden uit de wijkverpleging, waarbij hij aangeeft dat er voorbeelden zijn waar individuele belangen van zorgaanbieders boven samenwerking om goede zorg te leveren worden gesteld. Maximalisatie van productie en omzet worden nagestreefd. Ook zou maximale keuzevrijheid kunnen leiden tot versnippering en ondoelmatige zorg tegen hogere kosten. Voor hem nadrukkelijk geen reden het stelsel om te gooien, wel om verbeteringen aan te brengen, zoals hij schrijft. Deze zullen vooral bestaan uit de eerder genoemde rij maatregelen, geformuleerd in een uitvoerige bijlage.

 

Regionale samenwerking: ‘de juiste zorg op de juiste plek’

Het gaat niet alleen om aanscherpen van randvoorwaarden, maar vooral ook om samenwerking mogelijk te maken. Hier grijpt hij ook terug op het programma ‘de juiste zorg op de juiste plek’, waarvoor regionale samenwerking als essentieel gezien wordt. En niet alleen binnen de verschillende zorgvormen, maar vooral ook over de schuttingen heen, ook van het sociale domein. Samenwerking wordt de nieuwe toekomst, samenwerking in de regio. Mededinging wordt echter niet over boord gegooid. Het zou prijsafspraken, beperkingen van toegang, afspraken over verdeling van functies en fusies voorkomen. Monopolieposities zijn ongewenst.

Samenwerking gaat over kwalitatief verantwoorde en goede zorg, zinnige zorg, en dat op de meest geëigende plek, thuis, in de eerste lijn, in de tweede lijn, in het verpleeghuis, etc[11]. Gaat de minister hier toch het pad op van het nemen van regie[12]? Wordt hier aan de neoliberale uitgangspunten van beleid getornd? Gaan we dan toch het marktdenken beetje bij beetje loslaten? Je zou het welhaast gaan denken. De toekomst zal het leren.

 

Maarten Rutgers was van origine neuroloog; nadien vele jaren ziekenhuisbestuurder. Nu is hij nog voorzitter van de mede door hem opgerichte vereniging voor patiëntveiligheid in ziekenhuizen (Vereniging Veilige Curatieve Zorg, www.vvcz.nl), voorzitter van enkele Raden van Toezicht en adviseur in de gezondheidszorg. Hij schreef het boek Gezondheid als handelswaar: worden we daar beter van?

 


[1]   Rutgers M.J: Winstuitkering in de zorg, een vloek of een zegen?Civis Mundi 2018, 68 (https://www.civismundi.nl/index.php?p=artikel&aid=4447)

Rutgers M.J: Preek voor eigen parochie. Civis Mundi2018, 74 (https://www.civismundi.nl/index.php?p=artikel&aid=4723)

[6]   https://www.zorgvisie.nl/banken-winstuitkering-noodzakelijk-voor-innovatie-in-de-zorg/

https://www.zorgvisie.nl/blog/heilloze-discussie-over-winstuitkering-zorgaanbieders/

https://www.zorgvisie.nl/beperking-winstuitkering-zet-rem-op-innovatie/

[7]   https://zorgvisie.nl/blog/winstuitkering-in-de-zorg-een-nieuw-hoofdstulk/

[8]   https://zorgvisie.nl/blog/klaas-meersma-zelfgemaakt-bommetje-onder-het-winstuitkeringsverbod/

[11]  Rutgers M.J: Samenwerking gaat het ziekenhuis veranderen. Civis Mundi 2018, 63 (http://www.civismundi.nl/index.php?p=artikel&aid=4254

Rutgers M.J: Integrale zorg, wie durft? Civis Mundi 2018, 68 (https://www.civismundi.nl/index.php?p=artikel&aid=4446

Rutgers M.J: Integrale zorg verlangt lef. Civis Mundi 2018, 71 (II) (https://www.civismundi.nl/index.php?p=artikel&aid=4570

[12]  Rutgers M.J: De minister voelt niets voor nationale regie in de zorg. Civis Mundi 2019, 79 (https://www.civismundi.nl/?p=artikel&aid=4929